一、基本情况
姓 名： 身份证号： 年龄： 岁 民族： 性别：男□ 女□ 婚姻状况：未婚□ 有配偶□ 无配偶□ 身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺） 血压(mmHg) 工作单位： 联系电话： 现住址（通讯地址）： 邮编： 二、个人病史
□高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病 □结核 □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □其他:___________________________ _________ 三、家族病史
□高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病 □结核 □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □其他:_______________________________ ______ 四、过敏史
□青霉素 □磺胺 □链霉素 其他：
老年人中医体质辨识表
有时(有些经常(相当 没有(根很少(有一总是(非常/少数时/多数时请根据近一年的体验和感本不/从点/偶尔) /每天) 来没有) 间) 间) 觉，回答以下问题。 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接得分 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流(BMI＜(24≤BMI(25≤BMI（26≤BMI(BMI≥28) 24) ＜25) ＜26) ＜28） 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 一年感冒2-4一年感冒5-6几乎每月都一年＜2次 一年8次以上 次 次 感冒 1 2 3 4 5 鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 每次遇到上敏 一年1、2一年3、4一年5、6述原因都过从来没有 次 次 次 1 2 3 4 5 (包括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻或固定部位疼 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (腹围3 3 3 3 3 3 3 3 3 (腹围86-90cm，4 4 4 4 4 4 4 4 4 (腹围5 5 5 5 5 5 5 5 5 (腹3.15尺 痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) （腹围<80cm，相80-85cm，91-105cm，围>105cm， 当于2.4尺 2.4-2.55尺 2.56-2.7尺 2.71-3.15尺 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4
5
体质类型 气虚质（2）（3）（4）（14） 0 阳虚质（11）（12）（13）（29） 0 阴虚质（10）（21）（26）（31） 0 痰湿质（9）（16）（28）（32） 0 湿热质（23）（25）（27）（30） 0 血瘀质（19）（22）（24）（33） 0 气郁质（5）（6）（7）（8） 0 特禀质（15）（17）（18）（20） 0 平和质（1）（2）（4）（5）0 （13）
得分 判定结果 体质类型
体质类型及对应条目 气虚质（2）（3）（4）（14） 阳虚质（11）（12）（13）（29） 阴虚质（10）（21）（26）（31） 各条目得分相加≥11分，判定结果：是；各条目 痰湿质（9）（16）（28）（32） 得分相加9～10分，判定结果：倾向是；各条目 得分相加≤8分，判定结果：否 湿热质（23）（25）（27）（30） 血瘀质（19）（22）（24）（33） 气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20） 平和质（1）（2）（4）（5）各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分（13）（其中，（2）（4）都＜8分，判定结果：是；各条目得分相加≥17（5）（13）反向计分，即 分，同时其他8种体质得分都＜10分，判定结果：1→5，2→4，3→3，4→2，倾向是；不满足上述条件者，判定结果：否 5→1）
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