分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目： 工 程 部 位： 施工单位： 合 同 号： （桩号、墩台号、孔号） 监理单位： 编 号： 基本 要求 实测值或实测偏差值 项规定值或 检 查 项 目 平均值、次 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 代表值 1△ 混凝土强度（MPa） 2 梁（板）长度（mm） 干接缝（梁翼缘、板） 宽度 湿接缝（梁翼缘、板）实3 （mm） 顶宽 箱梁 测底宽 梁板 项高度4△ （mm） 箱梁 目 顶板厚 断面 5△ 尺寸底板厚 （mm） 腹板或梁肋 6 7 平整度（mm） 横系梁及预埋件位置（mm） 合计 分项工程得分 外观鉴定 质量保证资料 减分 减分 监理 意见 +5，-10 ±10 ±20 ±30 ±20 ±5 +0，-5 +5，-0 5 5 质量评定 合格率权值 得分 （％） 3 1 1 2 1 1 1 工程质量等级评定 评分： 质量等级： 检验负责人: 检测: 记录: 复核: 年 月 日
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