工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 混凝土强度（MPa） 梁（板）长度（mm） 干接缝（梁翼缘、板） 湿接缝（梁翼缘、板） 宽 度 （mm） 箱板顶宽 腹板或梁肋 梁、板 箱梁 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 3 4 高度 （mm） 5 6 7 8 跨径（支座中心至支座中心） （mm） 支座表面平整度（mm） 平整度（mm） 横系梁及预埋件位置（mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
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