临床合理用药２０１０年６月第３卷第ｌ２期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｅ￣ＲａｔｉｏｎＭ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．３ Ｎｏ．１２ ・６９・ ・用药经验・ 抗生素在骨科感染性疾病中的应用 白爱岐 【关键词】抗生素；骨科；合理用药 【中图分类号】 Ｒ ９７８．１ 【文献标识码】 Ｂ【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１０）１２—００６９—０ｌ 各类抗生素的应用无疑给临床大量的骨科感染性疾病患 霉素，链霉素，丁胺卡那霉素，头孢曲松钠，庆大霉素。滥用广 者带来福音，但如何合理、有效地应用抗生素却是一个不可忽 视的问题。笔者随机抽查了２００９年我院骨科住院患者１２０ 例，其中应用抗生素１００例占８３％。现将骨科临床抗生素应 用情况及存在问题进行分析如下。 １未能及时进行常规的细菌培养和药敏试验 本次调查中骨科感染性疾病有急性骨髓炎、慢性骨髓炎、 硬化性骨髓炎、化脓性关节炎等，均应在患者应用抗生素前将 血、脓液分泌物等临床标本送检做细菌培养和药敏试验。但在 结果尚未获得时，临床医师只能根据患者的病史、感染部位、临 床表现，分析出可能的致病菌种类来确定使用何种抗菌药。在 调查中发现临床上多先使用抗生素，几天后才做细菌培养及药 敏试验，这样既影响了细菌培养和药敏试验的准确性，又在一 定程度上影响了治疗。 ２抗生素在预防性用药中存在的问题 经调查发现，骨科住院患者，骨折、关节脱位、挫伤等患者 较多占７５％，临床常规手术前用抗生素３～７ｄ。１００例中只１ 例未在术前用药，而手术后又连用抗生素５～１０ｄ，少数达１５ｄ， 均属不合理预防性用药，而真正用于治疗感染性疾病的只占 ２０％。抗生素在预防创口感染方面的疗效是肯定的，但除了严 重的骨折，可在术前１天和手术后３—７ｄ使用抗生素；对一般 性骨折，可在术前或术中一次性使用抗菌药。 ３应针对致病茵选择合适的抗生素 调查骨科应用较多的抗生素主要分为３大类：青霉素类； 氨基糖苷类（庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西梭霉素、 链霉素）；头孢菌素类（新治菌必妥、头孢曲松钠）；其他还有林 可霉素，甲硝唑等。急慢性骨髓炎、化脓性关节炎等骨科感染 性疾病，其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球 菌，其他还有表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌属、沙门 菌属等，偶尔也有肺炎球菌、流感杆菌及绿脓杆菌引起。根据 以上致病菌分类，选用何种抗生素至关重要。目前在骨科感染 性疾病中，通过细菌培养、药敏试验已表明主要致病菌种类已 发生了一些变化，这可能与长期滥用抗生素有关。因此，在考 虑选择抗生素时除了及时做细菌培养和药敏试验外，还应结合 药物经济学的观点来分析，计算其应用价值，才能减少用药的 盲目性，增加其安全性和有效性。 ４多种抗生素联合应用的不合理性 分析发现，在预防及治疗感染时最少使用２种抗生素，一 般为４种左右，最多达５种以上。用药方式有肌内注射、静脉 滴注、口服、伤口冲洗等。有时几种方式集用于一个患者身上， 例如１例左胫腓骨骨折患者用了青霉素，链霉素，头孢曲松钠， 妥布霉素，头孢唑林；另有１例慢性化脓性关节炎患者用了青 作者单位：０５４２００河北省内丘县人民医院 谱抗生素的后果是严重的，只能是促使细菌产生耐药性，使人 体菌群失调，不仅不能控制感染，甚至可能引起二重感染。 ５合理选用抗生素的原则 在调查中除了发现应用抗生素的剂量、疗程不合理外，还 发现对学龄前儿童及７０岁以上老人所用抗生素种类、剂量、疗 程均与青壮年相同，未考虑老年人、儿童与成年人不同的生理 特点。每１种抗生素都具备一定的药理特点，医师应善于将每 种抗生素最突出的特点用于Ｉ临床，才能真正达到治疗目的。 ６讨论 在治疗骨和关节感染时，选用抗生素应考虑以下几点： （１）该药全身应用后，应能在骨组织或关节腔中达到有效治疗 浓度，如林可霉素、克林霉素、磷霉素都具有这一特点，并且超 过其他抗生素。青霉素类和头孢菌素类药物，在较大剂量时也 可在骨和关节中达到一定浓度，而氨基糖苷类药物、红霉素、氯 霉素等则渗入关节中的浓度较低 Ｊ。（２）致病菌对所有抗菌 药应不易产生耐药性。（３）治疗骨髓炎时常需较长时间用药， 选药时应注意可能发生的不良反应。青霉素类和头孢菌素类 抗生素应用较安全，林可霉素、克林霉素和磷霉素的毒性均较 低，而氨基糖苷类抗生素及氯霉素则不能长期使用。（４）在全 身应用抗生素后，已有足够药物渗入病灶内，不宜用抗生素作 腔内、局部注射，以免引起继发感染。（５）骨伤科混合感染主 要分布在开放性骨折和慢性骨髓炎。由于开放性骨折患者损 伤重、病程长、体质差、伤口污染严重，是多种条件致病菌感染 的有利因素，特别是粉碎性开放骨折，术前搬动易发生移位，创 口外露；手术时间长，术后创面积血或清创不彻底，坏死组织存 留，给细菌生存繁殖创造了良好条件，增加了再次污染和混合 感染的机会。开放性骨折、慢性骨髓炎易发生混合感染，其菌 株的耐药性明显高于单一菌株，而且多重耐药和不对称耐药现 象较为严重，而细菌耐药性的增加与使用抗生素的量、频率是 有直接关系的。抗生素的选择和个体化用药非常重要，应根据 药敏报告，首先选择对２种细菌均敏感的单一抗生素进行治 疗，除细菌与真菌混合感染应同时选择抗真菌药物联合用药 外，混合感染应尽可能减少联合用药，防止抗生素的滥用。 综上所述，抗生素的合理应用，可使许多细菌性传染病、严 重感染及合并感染得到及时控制、挽救生命，然而抗生素的广 泛应用与滥用浪费了医疗卫生资源，引起不良反应，加速细菌 变异产生耐药性，使新型抗生素开发的速度无法跟上病菌变异 的速度。故临床医师应尽快提高对抗生素的认识和研究，合理 地选择使用抗生素，使其治疗疾病的效果达到最大值。 参考文献 １戴自英，刘裕昆，汪复．实用抗菌药物学［Ｍ］．２版．上海：上海科技 出版社．１９９８：３０２３５． （收稿日期：２０１０—０２—２４）
