圣乔治呼吸问卷SGRQ

打 “√〞：

(1) (2) (3) (4) (5)

第一局部

关于在过去3个月有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。

1. 在过去4周，咳嗽： 2. 在过去4周，我咳过痰： 3. 在过去4周，我出现呼吸急促： 4. 在过去4周，我出现喘息发作：

5. 在过去4周，你有过几次严重的或极不舒服的

呼吸困难发作？

一周中的绝大局部时间 一周中有几天 一个月中

的几天 仅在有肺部感没有 染时

(4)   

(3)   

(2) (1)    

(0)   

 

超过3次

(4)

3次发作

(3)

3天或更长时间

2 次发作 1次发作

(2) (1)

1至2天 不超过1天

没有发作

(0)

6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间〔假设一周或更长时

间 没有严重发作那么跳过此题直接答复第7

题〕？

(3)

(2)

(1) (0)

7. 在过去4周，平均每周有几天是正常的〔几乎

没有呼吸困难〕？请选择一个答案.

没有一天正常 1到2天正常 3 至 4天 正常 几乎每一天都每一天都

是正常的 正常

 (4)

8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？

如果你没有喘息，直接答复文卷的第二局部.

第二局部

一．

否

 (3)

是

 (2)  (1)

 (0)

 (0)  (1)

你将如何描述你目前的呼吸困难？ 呼吸困难使我请选择一个适宜的框并打 “√〞： 受到最严重的

困扰 呼吸困难使我受到相当多的困扰

呼吸困难使我受到一些困扰 呼吸困难没有使我受到困扰

1 / 4

.

(3)

(2)

(1)

(0)

我的呼吸问题不影响我的工作

如果你曾经有过工作，请从中选择一项：

我的呼吸问题使我完全终止工作

(2)

二．

我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作

(1)

(0)

下面问题是关于这些天来以下哪些活动经常让你觉得喘不过气来。 对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 〞 或 “否〞并在 框中打 “√〞：

是

否

静坐或静躺

三．

洗漱或穿衣 在室走动

在户外平地上走动 走楼梯上一层楼 爬坡

运动性体育活动或运动性游戏

(1)       (0)      

以下问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。 对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 〞 或 “否〞并在 框中打 “√〞：

我的咳嗽使我感到痛苦

是

否

四．

我的咳嗽让我感到疲倦 谈话时会感到喘不过气来 我弯腰时觉得喘不过气来 我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠 我很容易感到疲惫不堪

(1)      (0)     

以下问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。 对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 〞 或 “否〞并在 框中打 “√〞：

是

否

我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪

我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼 当我喘不上气来时我感到害怕或惊慌 我觉得我无法控制我的呼吸问题 我不指望我的呼吸问题能好转

(1)     (0)    

2 / 4

.

五．

六．

七．

我的呼吸问题使我变得虚弱或致残   体育运动对我来说是不平安的   做任何事情做起来都很吃力

 

以下问题是关于你的治疗情况，假设没有经过治疗请跳过这些问题直接答复第六大题。 对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 〞 或 “否〞并在 框中打 〞√〞：

是

否

我的治疗对我来说没多大帮助

(1) (0) 在他人面前用药让我感到难堪   我的治疗对我有不良的药物副作用   我的治疗对我的生活干扰很大

 

以下问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。 对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因你的呼吸困难而受影响，请选择“是 〞，否那么选择 “否〞并在 框中打 “√〞：

是

否

我花很长时间进展洗脸涮牙或穿衣

(1) (0) 我无法洗澡或淋浴，或需要花很长时间   我走得比别人慢，或需要停下来歇歇

  诸如家务事要花长时间来做，或需要停下来歇歇   上一层楼梯时，我不得不慢慢走或停下来歇歇   假设赶时间或快走，我不得不停下来休息或放慢速度





我的呼吸问题使我在进展诸如上坡、提东西上楼、、跳舞、练气功或做操等活动时感到很困难





我的呼吸问题使我在进展诸如搬运重物、在花园中挖土、、慢跑或快走(8公里/小时)、舞剑或游泳等活动时感到很困难





我的呼吸问题使我在进展诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进展剧烈体育活动时感到很困难

 

我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。 请选择是或否： 〔记住必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择〞是〞〕

是

否

我不能进展体育运动或做运动性游戏

(1) (0) 我不能外出娱乐或消遣

 

3 / 4

.

我不能外出购物 我不能做家务

我不能走得离床或椅子太远

     

以下是一些由于你的呼吸问题而(或)无法进展的其它活动项目。〔你不必选择是与否，它们只是提醒你气喘对你的影响。〕

散步

在家干活

性生活

在天气不好时外出或进有烟味的房间

探亲访友或与孩子玩耍

请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进展的其它重要活动：

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现在，请选择一项最能反映 你的呼吸问题对你的影响的项目并在框中打 “√〞： 不阻碍我做任何我想做的事情

有1~2件我想做的事情会受到阻碍

我想做的大多数事情都受到阻碍

所有我想做的事情都受到阻碍

(0)

(1) (2) (3)

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