学院
姓 名家庭固定电话家 庭 住 址现在消费情况性 别手 机 号邮 编元/月 （1）伙食费 元/月；（2） 其它费用 元/月 专业
学号班级
生活费用来源 家庭供给: 元/月； 其它来源： 元/月家庭主要成员基本情况家庭困难情况班 委意 见平时经济状况 宽裕 一般 困难平时消费状况 节约 一般 浪费班 长 签 名称 谓姓 名年 龄月收入工 作 单 位人均年收入辅导员意 见 经审核该生为：1、一类经济困难学生（ ) 2、二类经济困难学生（ )学 院意 见 3、一般经济困难学生（ ) 书 记 盖 章 签 字 (党委章)备注：此表一式两份，一份学院留存，一份报校学生工作处
年 月 日
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