编号： 1、工作负责人(监护人) 班组 电话 2、工作班人员（不包括工作负责人）
共 人。
3、工作地点及内容：
4、计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
5、安全措施（必要时可附页绘图说明）
安全措施 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 应装接地线、应合接地刀闸（注明地点、名称及接地线编号） 应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行
工作票签发人（签名）： 签发日期： 年 月 日 时 分 工作票接收人（签名）： 接收时间 年 月 日 时 分
值长（签名） 工作负责人（签名） 7、上述安全措施已全部执行完毕。
许可工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
单元长（签名） 工作许可人（签名） 工作负责人（签名）
8、工作中存在的主要危险点及预控措施: 序号 工作中存在的危险点分析 相应的预控措施 9、确认工作负责人布置的任务和本检修项目安全措施以及危险点已告知 工作班组人员签名：
10、工作负责人变动情况
原工作负责人 年 月 日 时 分离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人（签名）： 值长（签名）： 工作许可人（签名）： 工作人员变动情况：
11、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人（签名）： 值长（签名）： 单元长（签名） 工作许可人（签名）：
12、工作终结：
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人（签名）： 单元长（签名） 工作许可人（签名）：
13、工作票终结
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。接地线共 组，已拆除 组。（保留地线原因）
工作许可人（签名） 年 月 日 时 分
14、备注：
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