《手术清点记录单》

科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 入室时间 出室时间 术前诊断 手术名称 输血：血型 血液成分名称 血量 ml

器械名称 术 前清 点 术 中加 数 关 体腔 前 关 体 腔 后 器械名称 术 前清 点 术 中加 数 关 体腔 前 关 体 腔 后 卵 圆 钳 巾 钳 持 针 钳 组 织 钳 大弯血管钳 弯 血 管 钳 直 血 管 钳 蚊 式 钳 直 角 钳 扁 桃 腺 钳 柯 克 钳 胃 钳 肠 钳 取 石 钳 胆 石 刮 胆 道 探 子 肾 蒂 钳 输 尿 管 钳 沙 式 钳 持 瓣 钳 阻 断 钳 肺 叶 钳 心 房 钳 心 耳 钳 哈 巴 狗 气 管 钳 剥 离 子 髓 核 钳 咬 骨 钳 骨 刀、凿 拉 钩 刮 匙 脊柱牵开器 腹腔牵开器 胸腔牵开器 有 齿 镊 无 齿 镊 刀 柄 手 术 剪 吸 引 头 电 烧 (头) 大 纱 垫 小 纱 垫 纱 布 纱 条 棉 片 棉 签 阻 断 带 花 生 米 缝 针 注 射 器 针 头 棉 球 纱 球 手术者：

手术器械护士签名

助手： 麻醉师

巡回护士签名

备注： 无菌包灭菌效果监测指示卡粘贴处： 体内植入物条形码粘贴处： 填表说明：

1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。

3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。