护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）Ⅰ级、Ⅱ级护理患者。
（二）病重、病危、病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。
（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如：皮肤完整、湿疹 、皮疹 、预报压疮 及压疮。
（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、护理记录频次要求：
（一）患者入院时填写护理记录单，简明扼要写明病情、治疗情况，如有病情变化及时填写，无特殊情况无需天天填写。
（二）医嘱Ⅰ级护理患者（粉红色标记），自Ⅰ级护理开出即日起，三天九交班书写记录，以后三天三交班书写记录，之后一个星期二次书写记录，直至医嘱停。如有病情变化及时填写。
（三）医嘱Ⅰ级护理告病危患者（大红色标记），自病危开出时间起，1小时记录一次，有特殊病情变化及时记录，直至医嘱停后，按Ⅰ级护理要求填写。
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