青少年心理健康家庭教育问卷调查表(家长)

青少年心理健康家庭教育问卷调查表(家长)

青少年心理健康家庭教育问卷调查表（小学生家长版） 家长朋友们：你们好！

我们正在做一项有关武侯区青少年心理状况的调查，此调查的目的是为更好地制定保护青少年身心健康的和措施提供参考依据，为进城务工人员子女更好的融入城市生活提供参考数据，并帮助你们的孩子健康快乐成长。

感谢您为我们提供有关你们的家庭教育的信息。

问卷将分为家长版和儿童版本，此版为家长填写的家长版。 为了您和您孩子现在和将来的心理健康，让我们共同合作做好这份问卷。

填写说明：

1. 不必在问卷上写自己的姓名，但请务必写上孩子的姓名。以便后期孩子填写问卷后好配对分析处理数据。

2. 答案与好坏无关，不必商量，也不必费时斟酌，您的最初反应是最真实的。

3. 请根据自己的真实体验进行回答。

4. 您的回答是保密的，学校及孩子是不会知道您的答案。 5. 如无说明“可多选”，答案只有一个。 6. 对于填空题，请在括号内写出相关信息。

7. 对于选择题，请在您选定的答案标号后打勾即可。

共青团成都市武侯区委员会

2014年6月

孩子姓名： 孩子性别： 就读班级： 孩子姓名： 孩子性别： 就读班级： （如果有多个孩子请分别填写） 1.您是孩子的：A.父亲 B.母亲C.其它： 2.您的年龄：( )

3.家里有几个孩子：A.1个 B.2个 C.3个 D.3个以上 4.您的学历：A.无B.小学 C.初中 D.高中或中专 E.大专F.大学及以上

5.家长现在的职业，例如：建筑工人、经商、短工、计时工、待业……

父亲的职业： 母亲的职业： 6.您的家庭总体月收入为： A.1000

元以下 B.1000-3000

元 C.3001-5000

元

D.5000-8000元E.8000元以上 7.您家的收入主要用于:

A.购买生活必需品B.储蓄用于购房购车C.用于孩子教育D赡养老人

8.家里人的身体状况:

A.非常健康B.偶尔生病.C.经常需要看医生D.家里有成员是长年病号

9. 家里长期与孩子生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）

A.爷爷奶奶（或外公外婆） B.父亲 C.母亲 D.继父(或继母)E.

孩子的兄弟姐妹F.其他( )

10.您与配偶：A.很少争执B.有时会争吵C.经常吵架甚至动手

11.在管教孩子方面，配偶与您：

A.总是意见一致B.偶尔会有分歧C.意见不一致D.有一方根本不管孩子E基本都没时间管孩子.

12. 孩子做错事，您一般会怎么做？

A.先找犯错误的原因，再进行批评教育 B.非常气愤，批评甚至打孩子 C.不管不问，任其发展 D.其他（ ） 13.在孩子成长中您最关心孩子的哪方面:

A .孩子的思想品行 B .孩子的成绩 C. 孩子的综合能力 D .孩子的身体状况 E.孩子的心理状况

14.对于孩子成绩:

A.要求前几名B.中等就好C.希望全面发展D.无所谓 15.对于孩子的日常生活:

A.担心孩子做不好，自己亲力亲为B.不太关注C.都是孩子自己做

16.对孩子的身体发育:

A.不用管自己就长大了B.经常关注C.非常在意孩子身体发育

17.对于孩子的心理健康:

A.不在意B.不知道怎么关注C．很关心心理健康

18.孩子对于您:

A有什么都会告诉你B.不太和大人交流C.害怕与家长谈话,总想方设法躲着你.

19.对于孩子的未来,您希望:

A.自食其力健康就好B.有一技之长,生活水准较高C.必须有出息D.随便他,不用管

20.您如何看待父母和孩子之间的关系？

A. 二者之间就是朋友关系B .二者可以平等友好的相处，但父母要保持权威 .一个孩子我再苦再累也要把他养好 D.父母就是绝对唯一正确的，孩子必须服从 E.其他（ ） 21.您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？ A.经常劳动 B. 偶尔会让 C .从来不让 22.您平时会花一些时间陪孩子做功课吗？ A.经常 B. 偶尔会 C. 不会 23.您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）？ A了解 B不了解

24.您获得家庭教育知识的主要途径是:

A 家长会 B 书本、杂志、媒体 C 长辈影响 D自己的摸索、积累 E其他（ ） 25.您认为您教育孩子时缺乏的是（可多选）:

A.态度不耐心 B .知识不够 C.缺少方法 D.其他（ ）

26.您的孩子对父母和其他家庭成员:

A.很关心，热情为家人服务 B. 比较关心，能为家人服务 C.有时关心，有时为家人服务 D.很少关心，很少为家人服务 E.孩子完全没有这方面的概念 27.您把自己的孩子与其他的孩子攀比过吗？

A .经常 B. 偶尔 C.从来没有 28.如果您曾经攀比过，那您是比较的哪一方面？（可多选）

A .学习成绩 B .思想品行 C.综合能力 D.其他（ ） 30.您对孩子的双休日是怎样安排的:

A.孩子自己玩 B.父母偶尔陪孩子一起活动 C.大多数时间父母陪孩子一起活动 D.都是父母陪孩子一起活动

31.孩子在家时您是如何要他支配时间的？

A.看书做作业 B.做家务 C. 看电视 D.随他自由

32 .您与自己孩子的关系如何： A.很亲密 B.一般化 C.很紧张 33.您在孩子心目中的形象是：

A.裁判 B. C.严师 D.朋友 E.保姆 34 .您与自己的孩子在一起时经常感觉到： A.愉快 B.宽松 C.紧张 D.无奈

35 .您是怎样与自己的孩子沟通的：A.命令式 B.平等式 C.哀求式

36 .您与自己的孩子沟通的主要方式是：

A.在共同活动中B.餐桌上C.专门找时间谈心D.其他 37 .在家里和孩子谈得最多的话题是：

A.孩子感兴趣的事 B.孩子的为人处事 C.学校里发生的事 D.社会新闻E.自己的人生经历

38 .当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是： A. 耐心听、细致问 B. 听听就行 C. 不耐烦 D.孩子从来不会讲的 39 .最近半年您问过孩子心里想些什么吗：

A.经常问 B.偶尔问过,不到五次 C.没问过 D.不用问，我一看就知道 40 .您对孩子在学校的表现了解的程度如何？

A.了如指掌 B.基本了解 C.不想了解，那是老师的事 41 .您了解孩子学习情况的方式是 :

A.看考试成绩 B.听孩子汇报 C.到学校或电话问老师 D.没了解过 42.当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？

A.每次都给 B.偶尔发现了就管 C.没有 D.小孩的事不需要管 43 .您的孩子心中有事时，最想对谁说？

A.我 B.他（她）爸（妈） C.老师 D.同学 E.其他人( )

44 .在教育孩子方面，您最大的烦恼是:

A.没时间教育孩子 B.不知道教育方法 C.夫妻意见不一 45 .您打过自己的孩子吗：A.从来没有 B. 偶尔 C. 经常 46.您对孩子上网的态度是:

A.坚决制止B.写完作业做完事可以上会C.随便他D.想管根本管不了

E.正确引导下上网是有益的

46.您认为批评孩子哪种方法最有效？

A.摆事实讲道理 B.与孩子讨论、允许申辩 C.暗示、提醒 D.严厉批评直到认错

47.您的孩子敢于当面指出您的错误吗？ A.敢当面指出 B.敢，但很婉转 C.不敢 48.孩子在家里做作业时，您一般都在：

A.在家里陪着，不干扰 B.在旁边看电视 C.有时在家里但不管 D. 一般不在家

49.您要孩子做家务事吗？

A.经常 B.固定几件小事 C.孩子太小，从不要他（她）做 50.家里的大小事情，您与孩子商量过吗？

A.凡能让孩子知道的都商量 B.孩子太小，不需要商量 51.在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？

A.好多道理讲不清 B.父母的意见孩子不愿接受 C.不知道怎样告诉孩子去适应社会

52 .您在系统学习教育孩子的有关知识吗？

A.正在学习 B.没有地方学习 C.不知道怎么学 D.不想学习 53.“只有改变自己，才能改变孩子”这一观点您同意吗： A.同意 B.不同意

.您有专门和孩子认真谈过自我保护吗？

A.没这方面的概念想法.B.有点概念但不知道如何谈．C．有时偶尔说

过．D．详细了解过孩子情况并专门抽时间教育 55.您和孩子有聊过关于性教育方面的内容吗？

A.孩子太小不用讲B.这些方面没办法开口说C.想给孩子一定的教育但没方法D.会很明确的教育孩子性方面的自我保护

56．您是否了解学过过未成年人保相关法律法规： A.完全没有B.简单知道一些C.完全系统的了解学习过。D.想了解但没有渠道

57.您在这个城市里经常交往走动的亲朋好友数量： A.完全没有B.三个以下C.三到五个D.五个以上。 58.您的孩子交朋友情况了解吗？

A.我不清楚 B.孩子会经常带朋友回来玩. C.允许孩子和朋友一起出去玩 D.知道孩子几个好朋友的姓名和情况 E.孩子没什么朋友

59.在教育孩子的问题上,您还有哪些困惑,请简明写上：

60.对孩子教育,您还希望有哪些方面的帮助,请简明写上：