自治区科技兴新项目

自 治 区 科 技 兴 新 项 目

申 请 书

项目名称： 申请单位： 推荐部门： 起止年限： 申请日期： (盖章) 年 月 日

新疆维吾尔自治区科技兴新办公室印制

填 写 说 明

1．申请承担自治区科技兴新项目，须填写本申请书。 2．申请书由项目申请单位填写，经其推荐部门审查后，连同附件及证明材料一式三份报自治区科技兴新办公室。 3．须按申请书要求逐条认真填写，表达要简明、严谨。 4．项目申请单位除填写本表外，尚须提交项目可行性论证材料。

5．凡申请或执行科技兴新项目的承担单位，都需根据项目推荐部门要求按期填报报表。申请单位应具有独立法人资格，独立核算。

6．各类报表上报时，必须由本企业（单位）业务主管人员签章确认。

7．各类报表所规定的指标含义、分类标准、编号、代码等要按规定填报，未经同意任何单位和个人不得修改。

8．填表时，一律取整数，如果数字为零，须填“0”；如果某项指标值没有，填“—”，如果整个表不发生请在该表上注明“不发生”。

项 目 名 称 起 止 年 限 申 请 单 位 通 讯 地 址 联系人 E-mail 性 年 联系方式 总投资（万元） 单位性质 办公室电话 移动电话 办公室电话 移动电话 E-mail 项 目 负 责 人 姓 名 别 龄 职称 职务 联系 方式 项目主要内容 摘要（120字） 主要技术、经济益 摘要（100字） 指标和预期效

项目的目的、意义: 现有工作基础（从资源、技术、规模及经济效益等方面阐述）：

项目主要内容及主要技术经济指标：

技术路线及主要技术措施： 项目应用的科技成果（技术）情况：（成果名称、主要完成单位、成果权属、获奖情况，主要鉴定意见或技术水平；技术是否具有自主知识产权，是否获得专利；引进成果（技术）的来源、权属以及成果（技术）的转让、合作情况。并附相关成果（技术）、转让、合作证明复印件）

产品市场分析： 市场区域 市场容量 市场领域 现市场占有量 国 内 国 外 年耗能量 时） 污染源 项目所需主要条件： 建筑面积（平方米） 积 三废处理情况： 是否有污染 1．有污染；2.无污染 项目经费来源： 1. 自 筹 经 费______________万元 2. 申请银行贷款________________万元 3．申请科技兴新经费________________万元 4．其他________________万元。 总计：________________________万元 总面积 其中：生产建筑面煤（吨） 电（千瓦油（吨） 气（立方米） 1.废水；2.废气；3.废渣、物 污染处理措施及效果：（限100字以内）

项目总投资按用途预算

金额（万元） 科 目 设备费 材料费 测试化验加工费 燃料动力费 差旅费 会议费 国际合作与交流费 出版/文献/信息传播/知 识产权事务费 劳务费 专家咨询费 管理费 培训、宣传费 新技术、新品种引进费 新产品试销费 工艺技术改进费 技术服务费 其它 合 计 总 计 用途说明及计算根据 科技兴其它 新经费 经费 对照项目实际情况，填写相关条目，对上述无用的条目可删除，

需增加的条目请在“其它”后列出。

项目承担单位现有条件和主要协调单位任务分工

承担单位现有人员构成 单位： 人

其 中 职工总数 大专以上毕业 高级职称 固定资产 流动资金 管理干部 中级职称 资产负债率 年产值 技术干部 初级职称 年利税 经营生产人员 初中或技校毕业 技术工人 其他人员 初中以下 高中或中专毕业 承担单位目前财务状况 （附最新财务审计报告复印件） 单位：万元

主要协作单位任务分工： 预期成就及经济、社会效益：

计划进度安排： 附件及证明材料清单：（相关成果（技术）证明，转让、合作证明，最新财务审计报告，企业法人营业执照等）

项目负责人及主要成员简况（姓名、性别、年龄、文化程度、技术职称、工作单位、行政职务及主要业务成就） 推荐部门审查意见： 单位负责人签字： 单位盖章 年 月 日