微创治疗良性前列腺增生伴膀胱大结石24例

巾国宝斛医学　一，　盘霸　翻　蘩　毒鲞　・３１３・　・全科医生技能发展・　微创治疗良性前列腺增生伴膀胱大结石２４例　于洋，廖松柏，武英杰，于永刚　【摘要ｌ　目的探讨微创技术治疗良性前列腺增生（ＢＰＨ）伴膀胱大结石的效果。方法联合应甩经皮膀胱穿　刺肾镜取石及经尿道前列腺电切术治疗２４例ＢＰＨ伴膀胱大结石患者，并观察其效果。结果２４例患者均一次碎石成　功，碎石时间３Ｏ一４５　ｍｉｎ，术后未出现并发症，无结石残留。结论该方法安全可靠，使ＢＰＨ伴膀耽大结石患者避免　了开放性手术，有效减少手术时间，同时患者的痛苦小，损伤轻。　【关键词】　前列腺增生；膀胱结石；外科手术，微创性　【中图分类号１　Ｒ　６９７。３２　【文献标识码１　Ｂ　【文章编号１　１００７—９５７２（２００７）０４～０３１３—０２　Ｔｂｅ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＭｉｎｉｍａＨｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｂｅｎｉｇｎ　Ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ｔｌＩ　Ｂｉｇ　Ｖｅｓｉｃａｌ　Ｃａｌ・　ｃｕｌｕｓ　ＹＵ　Ｙａｎｇ，ＬＩＡＯ　Ｓｏｎｇ—ｂａｉ，ＷＵ　Ｙｉｎｇ一　，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　１８１ｔｈ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＰＬＡ，Ｇｕｉｌｉｎ　５４１００２，　Ｃｈｉｎａ　Ｉ　Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙ．　ｐｅｒｔｒｏｐｈｙ（ＢＰＨ）ｗｉｔｈ　ｂｉｇ　ｖｅｓｉｃａｌ　ｃａｌｃｕｌｕｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ｒｈｅ　ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｔａｔｅ（ＴＵＲＰ）ｗｅｉ，￣ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｉｎ　２４　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ＢＰＨ　ｗｉｔｈ　ｂｉｇ　ｖｅｓｉｃａｌ　ｃａｔｃｕｌｕｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｅａｃｈ　ｏｆ　ｔｈｅ　２４　ｃａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ａ　ｓｕｃ．　ｃｅｓｓ￣＇ｕｌ　ｌｉｔｈｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ　３０～４５　ｍｉｎｕｔｅｓ，Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ａｎｄ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　ｒｅｓｉ．　ｄｕｅｄ　ｉｎ　ａｌＩ　ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ山ｅ　ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＴＵＲＰ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ＢＰＨ　ｗｉｔｈ　ｂｉｇ　ｖｅｓｉｃａｌ　ｃａｌｃｕｌｕｓ．Ｉｔ　ｃｏｕｌｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ。ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄ】Ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ；Ｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｌｃｕｌｉ；Ｓｕｒｇｉｃａｔ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　２００２年５月一２００５年６月，我院采　取经皮膀胱穿刺肾镜碎石治疗２４例良性　１．１一般资料２４例患者均为男性，年　前列腺增生（ＢＰＨ）伴膀胱大结石患者，　龄５５～８ｌ岁，平均（６５．０±１０．０）岁；　作者单位：５４１００２广西桂林市，中国人民　效果满意，现报道如下。　病史０．５—１０．０年，均具有典型的ＢＰＨ　解放军ｌ８ｌ医院泌尿外科　ｌ资料与方法　临床症状，其中伴发高血压ｌ４例、糖尿　３讨论　集率，使血浆血栓素Ｂ：含量减少，缩短　０ｌ　Ｃｒｉｔｉｃ！ａｌ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　Ｃｏｒｅｒ－　胃肠道由于其自身功能和结构的特　凝血酶时间及凝血酶原时问，改善弥散性　ｅｎｅｅ．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｍｕｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　点，血液灌注较为丰富，同时对缺血、缺　血管内凝血的凝血功能异常；对内毒素所　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｉｎｎｏｒａｔｉｖｅ　氧较为敏感。监测胃肠道黏膜内ｐＨ值，　致的中毒性损伤有治疗作用，同时可提高　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｉｎ　ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，　不仅可以反映患者全身的缺氧情况，也可　超氧化物歧化酶活性；对血清肿瘤坏死因　１９９２，２０：８６４～８７４．　以反映局邮器官的氧合状态。内脏灌注对　３　Ｃａｌｖｅｔ　Ｘ，Ｂａｉｇｏｒｒｉ　Ｆ，Ｄｕａ￣ｅ　Ｍ．ｅｔ　ａ１．　子一Ｏｔ水平升高有拈抗作用；能提高血清　预后有蓖要意义，在急性循环衰竭时，内　Ｅ琢　ｃｔ　ｏｆ　ｓｕｅｒｌａｆｏｔｅ　ｏｎ　ｇａｓｔｉｒｃ　ｉｎｔｒａ　ｍｕｃｏｓａｌ　中抗羊细胞抗体的水平，提高廓清指数Ｋ　脏灌注明显下降，甚至在血容量恢复后仍　值和吞噬指数ａ值，激活、增强网状内皮　ｐＨ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，１９９７，２３：７３８—７４２．　可持续一段时间　。ｐＨｉ是近年发展起来　系统吞噬功能，增强体液免疫功能。可以　４　琳．ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ防治新对策的实验研　的反映胃黏膜缺血、缺氧相当敏感的指　减轻肠道黏膜的再灌注损伤，保护肠黏膜　究——眦必净的约效　ｊ（！Ｉ｝察［Ｊ］．１ＩＪ冈危　标。当内脏灌注降低到局部氧输送不能维　屏障功能，防止肠道内毒素人血　。　病急救　，１９９７，９　７２０—７２２、　持有氧代谢的需要时，ｐＨｉ降低，通透性　本研究显示，血必净治疗组患者治疗　５　书华．ｍ必净对感染忭多器官功能障碍　增加，释放细菌毒素及其介质进入体液，　后ｐｈｉ较治疗前增高，也较常规ＩＣＵ治疗　综合征大鼠组织及内皮损伤保护作用的研　引起脓毒败血症和多器官功能衰竭。　组治疗后ｐＨｉ增高。说明血必净注射液有　究［Ｊ］　中国危重病急救医学，２００２．１４：　血必净注射液的主要成分是红花、赤　保护脓毒症患耆胃肠道黏膜的作用，适宜　４８９—４９１．　芍、川Ｉ芎、丹参和当归。有研究提示它有　临床推广虚用。　６代建军，营书华，Ｅ今达．廊必净对危重　强效拮抗内毒素的作用，也有强效拮抗内　参考文献　病患者血管内皮细胞的保护作用研究［Ｊ］．　毒素诱导单核细胞／巨噬细胞产生的内源　１侯百东，陈德昌．胃黏膜内ｐＨ（ｐｈｉ）值　中国全科医学，２００５，８：１４８６—１４８７．　性炎症介质失控性释放的作用；可以增加　测定及其Ｉ临床意义［ｊ］．国外医学外科学　（收稿日期：２００７—０ｌ—ｌ７）　血小板及纤维蛋白原含量，减少血小板聚　分册，１９９７，２４：８４３．　（本文编辑：裴燕）　２　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｃｏｕｅｇｅ　ｏｆ　Ｃｈｅｓｔ　Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ￣Ｓｏｃｉｅｔｙ　维普资讯 http://www.cqvip.com

・３１４・　病５例、冠心病４例。术前经Ｂ超、腹部　部ｘ线平片均无结石残留。　ｘ线平片、尿动力学确诊为ＢＰＨ伴膀胱３讨论　去了积水易移动，，使膀胱处于空虚状态，结石不　行经尿　膀胱不易穿孔。（５）碎石术毕，　，‘结石，结石直径２．５～５．０　ｃｍ。单个结石　我国６０岁以上老年男性ＢＰＨ的发病　可将工作鞘改为耻骨上套管引流者２０例，结石直径＞３．５　ｃｍ，２个结石　率为５３．７％，而确诊并接受治疗的患者　道前列腺电切术，这样可使膀胱保持持续　者３例，３个结石者１例。　仅为１４．７％…，在由ＢＰＨ引起的膀胱出　低压膀胱灌洗，可有效防止ＴｕＲＰ综合征　１．２术前准备本组ＢＰＨ并膀胱结石患　口梗阻患者中１０．０％以上继发膀胱结的发生　。　者心、肺和肾脏并发症较多，全身状况较　石　。目前，经尿道前列腺电切（ＴｕＲＰ　至于是先碎石还是先行ＴｕＲＰ，我们　差，术前应进行充分准备。有严重尿路感　）为手术治疗ＢＰＨ的“金标准”口　，使认为：手术时应先处理膀胱结石，后处理　染患者，先给予抗生素控制感染；对于上　大多数ＢＰＨ患者避免了开放性手术，但前列腺，理由为：（１）先处理膀胱结石不　尿路积水、血肌酐升高者，除留置尿管对于ＢＰＨ伴发膀胱结石是否行开放性手仅碎石过程视野清晰，便于碎石，而且碎　外，要定期复查血肌酐，待基本正常后再术通常取决于结石的大小及数量。对于结石后便于ＴｕＲＰ定位。　（２）若先行　行手术。高血压和糖尿病患者，应将血压石大小的判定目前尚无统一的标准　，ＴｕＲＰ，前列腺窝创面出血或渗血将严重　和血糖控制至基本正常水平后方可手术。　有研究认为多发性结石（其中最小结石　影响膀胱内视野，致碎石无法进行。结石　冠心病患者如术前心电图示有缺血表现直径＞２．５　ｃｍ）或直径＞３．０　ｃｍ质地坚渣残留不仅易致结石复发，还易刺破导尿　者，需行扩冠、护心治疗，待心电图示缺　硬的单个结石，行经尿道手术时间较长，　管气囊，引起前列腺窝创面出血及膀胱内　血情况改善后方可手术。　并发症较多，常采取开放性手术　，故　血块形成。（３）尤为重要的是，先碎石　１．３手术方法在硬脊膜外腔阻滞麻醉　本文将以上情况判定为对于直径＜２．５　后不仅可以避免前列腺窝再损伤，而且可　下，患者取截石位，经尿道置入前列腺电　ｃｍ且易于粉碎的单个结石，可采用经尿　以减少创面暴露于冲洗液的时间，从而减　切镜，做常规膀胱内观察（结石数量、　道碎石术加经尿道前列腺电切；如为多发少或避免ＴｕＲＰ综合征的发生。　大小、部位及ＢＰＨ情况）后，于膀胱内　性结石或直径＞３．０　ｃｍ质地坚硬的单个　参考文献　充满灌注液（可先用０．９％氯化钠溶液，　结石，宜采用开放性手术。采取经皮膀胱　１张石带，徐肾毫，孙文萍，主编．老年病　待电切时再改用５％甘露醇溶液）。选择　穿刺肾镜取石治疗ＢＰＨ伴膀胱大结石的　诊断与药物治疗学［Ｍ］．北京：科学技术　耻骨联合上一横指正中线位置做长约１．０　优点：（１）经耻骨上膀胱穿刺留置Ｆ２６　出Ｊ扳社，２００３：４２９・　ｃｍ切Ｉ：１。用带针芯的穿刺针垂直刺入膀　的聊ｏ　工作鞘后，将结石击碎成＜８　２吴阶平，主编・吴阶平泌尿外科学［Ｍ］・　胱，取出针芯，见尿液涌出，用软端的金　ｍｍ的碎块，即可在电切镜观察下，通过　济南：山东科学技术出版社，２００４：１１４３　属导丝插入膀胱；分别用不同型号的扩张　硬性鳄鱼钳将大块结石取出，小块结石用　一　・　器沿导丝将穿刺道扩大，置入Ｆ２６的Ｔｅｌ－　ＦＩ８一次性负压吸引管直接插入工作鞘，　№ｃｈ　“Ａ’　ｈｕ　Ｌ　Ｋｕｓｚａ‘　’毗ｍ‘　Ｐ　ｈｏｔｏｓｅｌｅｅ　ｔｉｖｅ　ｖａ　ｐｏｎｚａｔｍｎｌ。ｎ工作鞘，自工作鞘中置入Ｆ２４的Ｓｔｏｒｚ　一次性将碎石直接吸出，可以避免在使用　（　Ｖ　）ＰＰ　　ｖｅｎｕｓｔｒａｎ　一　。ｒｅｔｈｍｌｅｃ。ｆＩｈ。ｐ　ＩａＩ。（ＴｕＲＰ）：肾镜。接上监视镜头，将气压弹道碎石冲　Ｅｌｌｉｃｋ冲洗器对膀胱反复冲吸时，冲洗液　ｐｍｓｐｅｃｔｉ　。ｂｉ一　ｔ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｐ　。ｐｅ　ｔｉ　。　击杆经肾镜鞘垂直向下插入膀胱腔，将结　自膀胱造瘘口压入组织间隙，造成感染。　。ｒｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ。ａｒｌｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ。ｕｌｃ。　。［Ｊ］．　石击碎成直径＜８．０　ｍｍ的碎块。在电切　同时碎石后结石粘于膀胱黏膜上，可用负　Ｅ　Ｕｍ１．２００５．４８：９６５—９７１．　镜观察下，通过硬性鳄鱼钳将大块结石取　压吸引管直接将结石吸出，避免了取石钳４孙　．经　道ＩＵ切治疗前列腺增　Ｊｆ：发　出，小块结石用ＦＩ８一次性负压吸引管　的反复钳夹。这对于膀胱大结石患者来　膀胱结　的处　［Ｊ］．－Ｉ－ｆ日　药，　直接插入工作鞘将其吸出。碎石毕，常规　说，明显减轻了碎石及取石的工作量，缩　２００４，ｌＪ：９５８．　检查膀胱壁有无损伤及有无结石残留，其　短了手术时间。（２】经皮肾镜气压弹道　５尼起，朵水狮，张水科，等．ＴＵＶＰ　合　Ｃ　．后采用耻骨上套管引流法持续低压膀胱灌　碎石是２０世纪９０年代发展起来的新型高　掸道碎　治，，Ｉ　列腺坩　Ｉ－合Ｊｆ：膀胱　洗，再常规行经尿道前列腺电切术，术后　效腔内碎石技术　，其对黏膜只产生轻　¨Ｊ］・。…日内镜　，２００３，９：５０・　留置膀胱造瘘管及导尿管，并予以０．９％　微而短暂的损伤，如轻度出血、水肿，但６　ｔａｋｏｐｏｕｌ　Ａ，　ｐｏｕｌ　Ｊ・ｎｍ　一　氯化钠溶液冲洗膀胱，常规抗炎、止血治　无长期影响，同时不受结石大小的限制。　＇　ｍ・ｒｈ。　“　：　Ⅲ　疗。　（３）经皮膀胱穿刺后，用肾镜行气压弹　响　ｒｐｏｒｅｍ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｔｅｒ　ｌ　Ｊ・ｕ　‘＇　２　本组　例２４…患者均一　次碎…石成　功，碎将碎　萎结　石固定于膀胱底部，操作方便，篡碎　石　．＝＝＝　。　…　”　：　：　二一：　．。：．。　石时间３０～４５　ｍｉｎ，术后２～３　ｄ尿液清　可靠；同时因碎石一般位于膀胱底部，使　１２２１．　亮后拔除尿管，并夹闭膀胱造瘘管，待排用肾镜观察，不会遗漏　。（４）碎石时　（收稿日期：２００６—１１—２０）　尿通畅后，拔除造瘘管，瘘口均２　ｄ内完灌注液可经肾镜灌入，自电切镜流出，同　（本文编辑：赵跃翠）