支气管哮喘的治疗进展

支气管哮喘的治疗进展

摘要：支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的气道高反应疾病。近年来，在传统治疗的基础上，支气管哮喘的综合性治疗有了新的进展，目前吸入糖皮质激素在支气管哮喘的治疗中占有主导地位，临床治疗哮喘的药物尚有β-受体兴奋剂、抗白三烯药物、茶碱类药、抗胆碱药、炎症细胞稳定剂、抗感染类药物等。本文将就此加以简述。

关键词 哮喘 治疗 高反应性

支气管哮喘(简称哮喘)，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的一种气道的慢性炎症性疾病。炎症使气道慢性致敏或呈现气道高反应性。当气道高反应性被激发时，气流就受限，引发咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难等症状，常反复发作，严重时可危及生命。支气管哮喘是全球最常见的慢性疾病之一，全世界至少有1亿哮喘患者。美国目前每年哮喘治疗费用已超过60亿美元。哮喘已成为一个严重公害问题，因此积极防治哮喘，降低哮喘发病率和死亡率，有效控制和减轻哮喘发作症状，是全世界医学界所面临的共同课题。美国国家卫生研究院发表了哮喘诊断和治疗的国际共识报告，认为哮喘是以慢性气道炎症为特征的气道高反应疾病，吸入糖皮质激素(1CS)治疗哮喘的主导地位得以确立。临床治疗哮喘的药物尚有β-受体兴奋剂、抗白三烯药物、茶碱类药、抗胆碱药、炎症细胞稳定剂、抗感染类药物等：其他疗法有中药、呼吸运动训练等；患者保健知识的培训在哮喘治疗过程中也具有重要意义。如何针对患者具体情况合理、正确运用合适的药物和疗法对患者的疗效和预后非常重要。

1 药物治疗

1.1 糖皮质激素 糖皮质激素仍是目前最有效的抗炎药，其作用机制是干扰花生四烯酸代谢如白三烯及前列腺素合成，减少微血管渗出，抑制细胞因子生成，抑制炎症细胞的迁移和活化，增加呼吸道平滑肌对β受体激动剂的反应性。但激素的副作用大，故全身用药主要用于急性或重症哮喘发作。近15年来多采用局部治疗以雾化吸入法给药为主，该种方法对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用很小。吸入激素是慢性持续性哮喘治疗的首选药物，主要有二丙酸倍氯米松(肋P)、布地奈德(即D)、曲安奈德(TM)、氟尼缩松(刚S)和丙酸氟替卡松(FP)。但有报道认为，吸人性糖皮质激素用量过大仍会产生激素样副作用，还有可能产生药物依赖或药物抵抗。临床上已出现激素抵抗型哮喘及激素依赖型哮喘。因此，有必要寻找激素的替代药。

1.2 茶碱类 茶碱类药物作用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的治疗已有数十年的历史。茶碱类药由于安全范围小等原因曾被贬为三线药。随着对茶碱诸多作用机制认识的加深，加之对另一支气管解痉剂-β受体激动剂的评价下降，目前对茶碱的评价已逐步提高。茶碱能通过多种环节，如抑制磷酸二酯酶、刺激内源性儿茶酚胺的释放、拮抗腺苷和对Ca2+的调节而舒张支气管；近年发现小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。茶碱的使用关键是注意血药浓度问题。茶碱的治疗作用与中毒剂量相近，而茶碱缓释剂可以维持有效的血药浓度，是理想的茶碱制剂。

1.3 β-受体激动剂 β-受体激动剂曾被推为治疗支气管哮喘的首选药。长效β-受体激动剂：具有较强的脂溶性和对受体的高选择性，作用维持12h以上，用于临床的有沙美特罗、吡布特罗、福美特罗、班布特罗等。但一些研究结果表明，单独使用受体激动剂进行规范治疗后，反而会使哮喘恶化，肺功能下降。接受大剂量β-受体激动剂进行长期治疗的病例，无论是临床症状、病情恶化率、治疗失败率均明显增高。

1.4 抗胆碱药 M-受体阻滞药治疗支气管哮喘已有悠久历史，能抑制支气管平滑肌迷走神经的运动能神经所释放的乙酰胆碱而起平喘作用，但由于对M受体选择性差，可引起口干、痰液粘稠、中枢神经系统兴奋等全身副作用而在临床上限制了应用。目前临床最常用的是新型抗胆碱药物异丙托品(爱全乐)，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。常用吸入法，对老年性哮喘的治疗特别有效。作用持久不易耐药，但其作用强度、速度不如β-激动药，若与β-激动药联合交替使用，可使气道舒张的疗效增强而持久，与茶碱联合应用平喘作用也有所增加。

1.5 新近使用和正在研究开发中的药物

1.5.1 白三烯拮抗剂白三烯是引起气道痉挛、气道变应性炎症介质之一，在哮喘中起关键作用。白三烯拈抗剂能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性并有预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛作用。主要用于轻、重度哮喘患者的控制治疗，特别适用于运动性哮喘和阿司匹林诱发哮喘。现在临床上常用的有扎鲁司特、盂鲁司特等。对白三烯受体拮抗剂的反应个体差异较大。在哮喘治疗中的确切疗效尚未确定。

1.5.2 骨髓嗜酸粒细胞祖细胞抑制剂 近年研究表明，参与哮喘发病的EO6由EO6祖细胞分化而宋，哮喘发作时骨髓嗜酸粒细胞(EO6)祖细胞数明显增多，且与气道炎症反应、气道高反应性相一致，故提出了哮喘骨髓发病新机制。因此骨髓祖细胞正在成为哮喘防治的目标。维A酸可选择性地抑制骨髓祖细胞白细胞介素-5(IL-5)受体的表达，进而降低嗜酸粒细胞的数量及功能活化。该药正在试验中。

1.5.3 基因治疗 哮喘的基因治疗已取得一些进展，但仍处于实验阶段。基因治疗的对象主要为激素抵抗型哮喘及激素依赖型哮喘及难治性重症哮喘。

1.6 老药新用 近年来，一些老药被发现具有止喘功能，如局麻药，利尿药，

钙离子拮抗剂，硝酸酯类，抗凝药、维生素类等被用于治疗哮喘急性发作，并取得满意效果。

1.6.1 局麻药利多卡因抑制哮喘之作用早在1967年即已发现。利多卡因抗哮喘的机制可能包括：(1)阻滞迷走神经反射和抑制气道平滑肌收缩，雾化吸入时，利多卡因进入气道的浓度较高，能够直接抑制平滑肌收缩。(2)利多卡因可能象地塞米松那样抑制IL-5、IL-3、粒细胞-巨噬细胞集落因子(GM-CSF)等诱导的嗜酸粒细胞凋亡延迟和超氧化物产生，对嗜酸粒细胞延寿也具有相似抑制力。

1.6.2 利尿药速尿是髓袢强利尿药。近几年，国内外学者对其抗哮喘作用进行了大量研究，并取得了良好的临床疗效。有实验发现雾化吸入速尿可松弛气管平滑肌，抑制气管内肥大细胞释放介质，减少气管内感觉神经末梢冲动的传人，对多种气管激发物如甲酰胆碱、缓激肽以及运动具有对抗作用。

1.6.3 钙离子拮抗剂硫酸镁、硝苯吡啶、异搏定等均为临床常用的钙离子拮抗剂。近年来被用作哮喘治疗并取得较好疗效。1998-2003年，骈建宏使用异搏定10mg静脉点滴，治疗哮喘大发作、中发作，比对照组茶碱组起效快。

1.6.4 免疫治疗药物有报道用免疫调节剂如：干扰素雾化吸入，卡介苗多糖核酸雾化吸人，黄芪，雷公藤多甙治疗哮喘并有一定疗效。

2 哮喘的教育与管理

支气管哮喘如诊治不及时，随着病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，合理防治至关重要。为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治创议(GINA)，GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量的目的。可以根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐于接受的方式对他们进行系统教育，使患者了解或掌握以下内容。①相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。②了解哮喘的促(诱)发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促(诱)发因素，以及避免诱因的方法。③简单了解哮喘的本质和发病机理。④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。⑤学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录哮喘日记。⑥学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用。⑧掌握正确的吸入技术。⑨知道什么情况下应去医院就诊。⑩与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案。在此基础上采取—切必要措施对患者进行长期系统管理，包括以下6个相关的部分。①鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。②通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程

度。③避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。④制定哮喘长期管理的用药计划。⑤制定发作期处理方案。⑥长期定期随访保健。

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