质控办职责

医疗质控办职责

一、标准制定：

1、根据上级的有关规定、要求，以医院医疗工作为核心，负责制定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准，制定医疗质量治理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。

2、根据国家相关、法规，制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

二、质量监控：

1、基础质量的监控：负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控，特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。

（1）负责每月医疗质量的检查：对重点部门、危重病人要做到适时监控管理检查。

（2）做好重点部门，如：ICU、CCU、妇产科、儿科、手术室等科室的检查工作。

（3）针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施，并负责监控管理。

（4）新业务、新技术：1）负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。2）承担技术准入专家委员会秘书。负责组织召开技术准入专家评审会议，并负责落实相关工作。

（5）抗菌药物专项管理： 1）抗生素专项治理新入人员处方签字留样，每月上报卫生局抗菌药物应用数据（院感、药剂上交医务，医务汇总上报），开通新入医师抗菌药物权限，定期组织抗生素处方点评工作。

2、环节质量的监控：

（1）负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动，掌握临床诊疗过程中存在的问题，针对存在的问题，制定有效的整改措施和监控手段。

（2）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;

（3）负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

（4）每日动态检查环节病历，发现质量隐患及时给予提前干预。同时将发现的医疗不良事件及时上报医务处专职网络管理员，并及时反馈科室，督导科室及时整改，同时做好相关质量检查整改记录，严重事件要及时报告医务处领导。

（5）负责医师手术分级“授权” 工作，并在日常质量检查中检查落实情况。

三、医疗质量改进管理：

（1）承担医疗质量管理委员会秘书工作，定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对相关问题提出合理化建议，督导落实整改方

案和措施。

（2）参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。

四、医师考核： 主管每2年一次的医师定期考核。