A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承包的 工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1、开工/复工报告 2、证明文件 承包单位（章） 项目经理： 资质证号: 日 期:
审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证书 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
1 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
陕西省建设监理协会承印
2 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A2
施工组织设计（方案/变更）报审表
称
：
工编号： 致（监理单位） 程名
：
我方已根据施工合同有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案/变更） 承包单位（章） 项目经理： 资质证号: 日 期:
专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 岗位证书 日 期
总监理工程师审核意见： 项目监理机构
3 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 总监理工程师 岗位证书
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅
监制
陕西省建设监理协会
承印 A3
分包单位资格报审表
工编号： 致（监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料： 2、分包单位业绩材料： 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 %
称
：
程名
：
分包（部位）名称 工程数量 4 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 承包单位（章） 项目经理
资质证号
日 期
专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 岗位证号 日 期
总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监
制
陕西省建设监理协会承
印
A4
报验审请表
工编号： 致（监理单位） ：
程
名
称
：
5 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 我单位已完成了 工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理
资质证号
日 期
审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
6 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
陕西省建设监理协会承印
7 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A5
工程款支付申请表
工编号： 致（监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。 附件：1、工程量清单； 2、计算方法。 8 / 60
称
：
程名
：
陕西省工程建设监理统一表格 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A6
监理工程师通知回复单
工编号：
9 / 60
程名称：
陕西省工程建设监理统一表格 致（监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： ：
承包单位（章） 项目经理： 资质证号 日 期
复查意见： 项目监理机构 总/ 专业监理工程师
10 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
11 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A7
工程临时延期申请表
工编号： 致（监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据与工期计算 程名称：
：
合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料： 承包单位 项目经理 资质证号
12 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
13 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A8
工程材料/构配件/设备报审表
工编号：
程名称：
致（监理单位） ：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。先将质量证明文件与自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。 附：1、 数量清单 2、 质量证明文件 3、 自检结果 承包单位（章） 项目经理 资质证号
日 期
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陕西省工程建设监理统一表格 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
15 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A9
工程竣工报验单
工编号： 致（监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 程名称：
：
承包单位（章） 项目经理 资质证号
日 期
审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号
日 期
16 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
17 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A10
工程进度计划报审表
工编号： 致（监理单位） 兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。 附件： 施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划） 编制说明 程名称：
：
承包单位（章） 项目经理 资质证号
日 期
总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师
18 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
19 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
A11
施工测量放线报审表
工编号： 致（监理单位） 我们已完成 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。 附件： 1、测量放线成果表 2、成果保护措施 承包单位（章） 测量员
项目经理
资质证号
日 期
程名称：
：
审查意见： 1、测量人员岗位证书与测量设备鉴定证书符合/不符合要求； 2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求； 3、控制标志是/否明显、牢靠； 4、检验合格纠正差错后再报。 20 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A12
质量事故（缺陷）处理方案报审表
工编号： 致（监理单位） 年 月 日 时， 在 发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。 处理方案与详图： 附件： 质量事故（缺陷）报告 承包单位（章） 项目经理 资质证号
：
程
名
称
：
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陕西省工程建设监理统一表格 日 期
总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号
日 期
设计单位意见 ： 设计单位 项目负责人 日 期
本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
A13
混凝土浇注报审表
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陕西省工程建设监理统一表格
工编号： 致（监理单位） 拟定于 年 月 日 时 浇注 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 。请予以审查。 附件： 1、上一工序报验申请表 份 2、混凝土配合比通知单 份 3、隐蔽工程预检记录 份 4、分部分项工程质量评审表 份 5、质量保证资料等 份 承包单位（章） 项目经理 资质证号
日 期
程名称：
：
各专业监理工程师审查意见： 各专业监理工程师会签：
岗位证号
日 期
23 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
B1
监理工程师通知单
工编号：
程名称：
致： 事由与内容： 24 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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B2
程
陕西省工程建设监理统一表格
工程暂停令
工编号： 致（承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 26 / 60
名称：
：
陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程款支付证书
工程名称：渭柳佳苑三期编号：
致： 陕西圣诺宏达建设工程有限公司 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）肆拾捌万陆仟柒佰捌拾元贰角捌分（小写：486780.28元） 。 其中： 经审核承包单位应得款为：486780.28元 附件： 承包单位的工程付款申请表与附件 27 / 60
1#车库基坑支护工程
陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 陕西九鼎建设工程管理咨询有限公司 总监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格
B4
工程延期审批表
工编号： 致（承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 同意工期 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 程名称：
：
说明： 29 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
30 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
B5
费用索赔审批表
工编号： 致（承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 程名称：
：
索赔金额的计算： 31 / 60 陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 总监理工程 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
32 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
B6
安全隐患通知单
工编号： 致（承包单位） 你方施工 工程，存在以下不安全隐患，务必于 年 月 日前采取措施完成整改。 隐患内容： 程名称：
：
整改要求： 33 / 60
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本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
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陕西省工程建设监理统一表格
B7
工程变更令
工编号：
程名称：
致： 由于 原因，现通知你方对 工程进度以下变更。 变更内容： 工期要求： 费用调整： 其它： 附件： 35 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格
C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：001
致： 陕西德桂园实业有限公司
事由与内容：
秦汉新城“渭柳佳苑三期”
支护施工单位从2012年12月18日进场。在甲方的大力支持下，我监理对支护工程进行全面监理，协同甲方同施工方就支护专项展开进行了交底，督促施工方上报项目部人员资质，检测单位资质与特工作业证，上报施工专项方案，与专家论证。近期我监理在巡视检查中发现施工队伍素质差，技术水平有限，加至管理人员时到时不在现象，劳动力缺乏，导致工程迟缓影响工程进度，存在一定的质量问题与安全隐患，下发整改通知直至未整改，管理十分混乱，至今我监理口头通知多次无济于事。 现请甲方领导与支护公司进行协商，使工程有大的转变，并规范施工，文明管理，共同促进工程进度。 单 位 陕西九鼎建设工程管理咨询有限公司 37 / 60 陕西省工程建设监理统一表格 负责人
日 期 2013年元月14日 本表一式两份。
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陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
陕西省工程建设监理统一表格
C2
工程变更单
工编号： 致（监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 程名称：
：
附件： 提出单位 代表人 日 期
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陕西省工程建设监理统一表格 一致意见: 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。 注：重大变更须经有关单位审批。
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格
C3
费用索赔申请表
工编号：
致： 根据 合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求向 （单位）索赔，金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由与经过： 程名称：
索赔金额的计算： 附：证明材料 41 / 60 陕西省工程建设监理统一表格 索赔单位 负责人 日 期
本表一式三份
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C4
监理日志
工编号：
日期 监理人员动态 承包单位人员动态 材料进场情况 质量检查、试验概要 承包单位提出的问题 对承包单位问题的答复或指令： 来往函件记录 主要会议、会谈、洽谈 承包单位进行/完成的主要工作 见证取样记录： 巡视/旁站/平等检验记录 1、工程部位 程名称：
天气 气温 承包单位机械使用情况 材料使用情况 2、时间 3、存在问题 4、处理措施 总监理工程师巡视记要 43 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 记事： 记录人； 总监/总监代表签字： 日期： 本表一式三份
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格
C5
备忘录
工编号： 致：
称
：
程名
事由与内容： 提出单位： 负责人： 45 / 60 陕西省工程建设监理统一表格 日 期： 抄送： 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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C6
监理工作月报
（ 年 月）
工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 项目总监： 填报时间： 年 月 日
陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格 序号 月报内容 本月 工程 概况 与 工程 形象 进度 核验情况分析与综合评价 1 2 本月工 程进对进度完度 成情况与采取措施效果的分析 实际完成情况与计划进度比较 3 本月工程质量与安全 工程质量与安全情况分析 采取工程质量安全措施与效果 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格 工程量审 核情况 本 月 工 程 计 量 与 工 程 款 支 付 工程款审批与支付情况 4 工程款支付情况分析 本月采取的措施与效果 5 合 同 与 其 它 事 项 的 处 理 情 况 工程 变更 工程 延期 （误） 费用 索赔 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格 对进度、质量、工程款支付等方面情况综合评价 6 本 监理工作月 情况 监 理 工 作 小 结 关于工程意见和建议 下月监理工作的重点与需要解决的问题 本表一式三份，建设单位、监理公司、项目监理机构各一份。 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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陕西省工程建设监理统一表格
C7
工地例会纪要
第 1 页， 共 1 页 工程名称 会议时间 09.6.26 永新苑新都花园1#、2#楼 会议地点 项目经理办公室 主持人 第 4 次 孟演全 参加单位/人员： 甲 方：岳树敬、种安峰、李少峰 监 理：孟演全 项目部：高希望、郑共日、贺随荣、张玉 会议内容： 1、项目部要配专职安全员。 2、 报劳务队管理人员、特殊工种上岗证。 3、 现场管理要细化，工长要严格管理。 4、 每项工序要有安全技术交底。 5、 严格报验制度。 决定事项： 1、成立质量 管理小组。 2、 报应对突发事故预案与领导小组名单。 3、 药厂 11万伏高压，7月2号前要做二次防护。 记录人： 孟演全
与会建设单位代表： 监理单位代表： 项目部经理： 51 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 单位代表会签 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
52 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
C7
工地例会纪要
第 页， 共 页 工程名称 会议时间 参加单位/人员： 会议内容： 第 次 主持人 会议地 点 决定事项： 记录人：
与会53 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 单位代表会签 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
54 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
C8
试验记录
工编号:
试验序号 试验项 目名称 完 成日期 程名称 :
试验记 录编号 试验单位 试验结果 见证人 备注 说明： 55 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 填表日期 56 / 60
年 月 日 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
填表人 陕西省工程建设监理统一表格
C9
验收记录
工编号: 序号 程名称 :
验收项 目名称 时间 验收人员 监理 施工 其他 验收结果 备注: 57 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 填表人 填表日期 年 月
日 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
58 / 60
陕西省工程建设监理统一表格
C10
在建工程监理卡片
工编号: 工程名称 工程地址 结构类型 合同工期 勘察单位 程名称 :
层数/高度/跨度/面积/ 长度 合同造价 资质等级证 号 资质等级证 设计单位 号 资质等级证 建设单位 号 资质等级证 监理单位 号 资质等级证 承包单位 号 资质等级证 检测单位 号 开始监理证 监理合同号 号 59 / 60
陕西省工程建设监理统一表格 质量安全监督单位 建设单位驻场人员与职责 承包单位人员与职责 项目监理机构人员与职责 监理内容: 陕西省建设厅监制 陕西省建设监理协会承印
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