江西省康复医学科建设与管理评价标准

江西省康复医学科建设与管理评价标准

附件 3 江西省康复医学科建设与管理评价标准 一、 组织管理（35 分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1.科室设置 （6 分） 1.1 设立独立的康复医学科， 并列为一级临床科室。

查看医疗机构执业许可证及相关文件， 现场检查 未独立设置的康复医学科不参加评分。 1.2 独立设置门诊和病房。

至少设置康复评定室、 理疗室、 运动治疗、作业治疗室、 言语治疗室、 传统康复治疗室、 康复工程室等。 4 现场检查 专业部门配置每缺一项扣 0.5 分。

1.3 三级医院康复医学科床位数为医院总床位数的 2~5% （二级医院至少2.5%， 但不少于 10 张床）， 门诊和治疗室总使用面积不少于 1000m2（二级医院不少于 500m2）。

2 查相关文件、 现场检查 一项不符合标准扣 1 分。 2.人员设置 （14 分） 2.1 配备专职的康复医学科科主任， 三级医院科主任具备副主任医师及以上职称（二级医院主治医师及以上职称）。

2 查相关文件 无专职科主任扣 1 分， 科主任职称不符合要求扣 1分。

2.2 每床至少配备 0. 25 名医师， 执业类别为临床医学、 执

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业范围为康复医学， 其中三级医院至少有 2 名（二级医院 1 名） 具有副高以上专业技术职务任职资格的医师； 1 名具备中医类别执业资格的执业医师。

5 查相关证件， 现场检查 床位与医生配备不符扣 1 分； 三级医院康复医师的执业类别为临床医学的小于 70%（二级医院小于50%） 的扣 1 分、 执业范围为康复医学的小于 70%（二级医院小于 50%） 的扣 1 分； 专业技术职称不符合要求扣 1 分； 无中医类别执业资格的执业医师扣 1 分。

2.3 每床至少配备 0. 5 名康复治疗师。

康复治疗师通过国家康复治疗师 资格考试或江西省康复治疗师技能培训， 持证上岗。

4 查相关证件， 现场检查 床位与治疗师配备不符扣 1 分； 有 1 名康复治疗师没有通过国家康复治疗师资格考试或江西省康复治疗师技能培训， 扣 0. 5 分。

2.4 有专职或兼职的康复工程技师。

1 查相关证件， 现场检查 有计分； 无不得分。

2.5 每床至少配备 0. 3 名护士， 均接受过全面的康复护理知识培训， 掌握常见病、 多发病的康复护理技术， 熟练开展康复护理工作。

2 查相关证件， 现场检查 床位与护士配备不符扣 1 分， 未接受康复护理知识培训的扣 1 分。

3.科室管理 （15 分） 3.1 行政管理组织落实， 实行科主任

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负责制； 管理有序， 岗位职责明确，医疗质量管理、 医疗服务管理、 病区管理、 病员管理、 安全管理等制度2 查看文件、 记录， 现场查看 未执行科主任负责制扣 1 分； 其余缺一项扣 0.5 分。 以及风险防范预案健全， 落实到位。

3.2 实行目标管理责任制， 有年度工作计划和总结， 有指标、 有考核、有奖惩。

2 查看文件、 记录 未执行目标管理责任制扣 1 分； 总结、 计划、 指标、考核、 奖罚缺一项扣 0.5 分。

3.3 提供统一、 规范的康复医疗服务， 康复医学专业人员和康复医疗专业设备应当由康复医学科归口管理， 避免资源浪费， 保证康复医疗质量和患者安全。

7 查看文件、 记录， 现场查看 未统一管理扣 5 分； 发现由非康复科专业人员操作使用设备扣 2 分。

3.4 院内会诊、 转诊渠道通畅， 形成有相关临床科室医师参与的康复团队工作小组， 与相关临床科室建立康复协作关系， 能深入临床开展早期康复治疗。

2 查看文件、 记录， 现场查看 未形成会诊、 转诊渠道扣 1 分， 未开展早期康复治疗扣 1 分。

3. 5 与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系（二级医院与三级医院康复医学科及社区卫生服务中心建立双向转诊关系） 1 查看文件、 记录， 现场查看 未与专业康复机构或者

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社区卫生服务中心建立双向转诊关系扣 1 分(二级医院未与三级医院康复医学科建立双向转诊关系扣 0.5 分， 未与社区卫生服务中心建立双向转诊关系扣 0.5 分)。

3.6 至少每月有一次专科业务学习并有记录。 1 查看文件、 记录 缺少 1 次记录扣 0.5 分。 扣完为止。

二、 设施与设备（15 分） 1.建筑布局 （2 分） 1.1 科室地点设置合理， 布局设计符合安全无障碍设施要求， 方便患者转运， 检查、 治疗运送患者配备电梯， 方便轮椅进出。 1 现场检查 设计不合理扣 1 分。

1.2 每张床使用面积不少于 6 平方米， 床间距不少于 1.2 米。

1 现场检查 每张床使用面积少于 6 平方米扣 0.5 分， 间距少于1.2 米扣 0.5 分。

2.设备配置 （13 分） 2.1 功能评定与实验检测设备。 至少独立配备运动心肺功能评定设备(二级医院选配)、 肌电图与临床神经电生理学检查设备(二级医院可独立配备或与其他科室共享)、 肌力和关节活动评定设备、 平衡功能评定设备、认知语言评定设备、 作业评定设备等。

2 现场检查 每少 1 项扣 0.5 分 2.2 .运动治疗： 至少配备训练用垫、 肋木、 姿势矫正镜、 平行杠、 楔形板、 轮椅、 训练用棍、 砂袋和哑铃、 墙拉力器、 划船器、 手指训练

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器(二级医院选配)、 肌力训练设备、 肩及前臂旋转训练器、 滑轮吊环、 电动起立床、 治疗床及悬挂装置、 功率车、 踏步器、 助行器、 连续性关节被动训练器（CPM）、 训练用阶梯、 训练用球、 平衡训练设备、 运动控制能力训练设备、 功能性电刺激设备、 生物反馈训练设备、 减重步行训练架及专用运动平板(二级医院选配)、 儿童运动训练器材等。 2 现场检查。

每少一项扣 0.5 分 2.3 物理因子治疗：

至少配备直流电疗设备、 低频电疗设备、 中频电疗设备、 高频电疗设备、 光疗设备、 超声波治疗设备、 传导热治疗设备、牵引治疗设备以及磁治疗设备、 冷疗设备、 气压循环治疗设备(二级医院选配)等。

2 现场检查 每少一项扣 0.5 分 2.4 作业治疗：

至少配备日常生活活动作业设备、 手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。

2 现场检查 每少一项扣 1 分 2.5.言语、 吞咽、 认知治疗： 至少配备言语治疗设备、 吞咽治疗设备、认知训练设备、 非言语交流治疗设备等。

1 现场检查 每少一项扣 0.5 分 2.6.传统康复治疗： 至少配备针灸、 推拿、 中药熏（洗） 蒸等中医康复设备。 1 现场检查 每少一项扣 0.5 分 2.7.康复工程：

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至少配备临床常用矫形器、 辅助具制作设备。 1 现场检查 每少一项扣 0.5 分 2.8 急救设备： 至少配备简易呼吸器、 供氧设备、 抢救车、 吸痰器。 1 现场检查 每少一项扣 0.5 分 2.9 信息化设备：

医师、 护士、 治疗师工作站设备、 管理和信息化建设相匹配。 1 现场检查 每少一项扣 0.5 分 三、 医疗技术水平（20 分） 1.康复评定技术水平（10 分） 掌握肢体运动功能评定、 活动和参与能力评定、 运动及步态分析、 平衡测试、 作业分析评定、 言语及吞咽功能评定、 心肺功能评定、 认知感知觉评定、 生存质量评定、 肌电图与临床神经电生理学检查(二级医院不作要求) 等。 10 查看文件、 记录， 现场查看， 现场随机抽查 3人 每少一项扣 1 分。

考核不合格扣 1 分/人， 不熟练扣0.5 分/人 2.康复治疗技术水平（10 分） 2. 1 掌握神经系统疾病、 骨与关节伤病、 内脏疾病(二级医院不作要求) 、儿童疾病以及慢性疼痛等疾病和损伤的急性期规范化康复诊疗能力。

对于患者在治疗期间可能出现紧急、 意外情况具备完善的处置预案和处置能力。

5 查看病历资料， 现场查看 每少一项扣 1 分 2. 2 康复治疗：

在康复医师组织下， 由康复治疗师、 康复护士、 康复工程等专业人员实施的康复专业技术服务。

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包括：

2. 2. 1 运动治疗； 2. 2. 2 物理因子治疗； 2. 2. 3 作业治疗； 2. 2. 4 言语吞咽治疗； 2. 2. 5 认知治疗(二级医院选设) ； 5 查看文件、 记录， 现场查看 未开展一项治疗扣 1 分， 扣完为止。

2. 2. 6 传统康复治疗； 2. 2. 7 康复工程(二级医院可选设) 。

四、 医疗质量（30 分） 1.质量管理 （22 分） 1. 1 制定各项规章制度， 明确人员岗位责任制； 执行国家规定或认可的康复医学科诊疗规范和标准操作规程； 2 查看文件、 记录， 现场查看。 未明确人员岗位责任扣 1 分； 未执行国家规定或认可的康复医学科诊疗规范和标准操作规程扣 1 分。

1.2 认真落实核心制度和岗位职责， 规范全程管理。 如首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、 查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度等核心制度执行到位。 5 查看文件、 记录， 现场查看 缺一项扣 0. 5 分。 1. 3 由具备相应资质的康复专业技术人员实施康复诊疗。 2 查看文件、 记录， 现场查看。

发现一例未具备资质的非康复专业人员实施诊疗不得分。 1. 4 康复专业技术人员岗位责任分工明确， 服务流程科学、

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规范， 医疗文书病历书写符合要求， 信息资料保存完整 2 查看文件、 记录， 现场查看。

有一项不合理扣 1 分 1. 5 诊疗活动应当达到以下指标： 1. 5. 1 康复治疗有效率90％； 1. 5. 2 年技术差错率1％； 1. 5. 3 病历和诊疗记录书写合格率90％； 1. 5. 4 住院患者康复功能评定率＞98%； 1. 5. 5 平均住院日≦30 天(二级医院≦40 天) 1. 5. 6 各类康复设备完好率90%。

6 查看相关病历及相关资料 每一项不达标扣 1 分。 1. 6 重视和加强住院患者的医疗安全管理， 有效控制医院感染和预防并发症， 防止发生二次残疾。 有康复意外紧急处置预案。

2 查看资料 有一项不合理， 扣 1 分 1.7 制定康复医学科诊疗流程； 制定治疗室管理制度； 各类康复设备维护良好， 每 3 个月自查 1 次， 并有相关记录。

3 查看文件、 记录， 现场查看 未制定康复医学科诊疗流程扣 1 分； 未制定治疗室管理制度扣 1 分； 缺一次自查记录扣 0.5 分 2.质量改进 (8 分) 2. 1 有由科主任、 护士长及具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 每月一次康复质量自查， 有工作记录。

2 查看文件资料、 记录 质控组织不健全扣 1 分， 无定期活动扣 0. 5 分； 缺一次工作记录扣 0. 2 分 2. 2 科学制订康复医学人才培养目标以及岗位培训计划， 强化康复医学科专业技术人员

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的理论和技能， 不断提高康复医学专业人员的业务素质和水平。 4 查阅资料和记录 无培训制度扣 1 分， 落实不到位扣 0. 5 分； 1 名人员继续教育不达标扣 0. 5 分 2. 3 建有医疗不良事件报告制度； 管理监督机制完善。

2 查阅资料和记录 无制度不得分， 无检查改进系统案例扣 1 分； 2 年内有 1 例重大医疗事故不得分。 注：

本标准适用于二、 三级综合医院， 儿童医院参照执行。

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