申请加工食品类别 管理办法附件 申请人名称 生产场所地址 负责人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日 首次 延续 变更
负责人签字： 辽宁省食品药品监督管理局监制
注 意 事 项
、填写要实事求是，不得弄虚作假。 、申请人名称应与工商营业执照一致。 、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）。
申请人基本条件和申请生产加工食品情况表
小作坊名称 申 请 人 基 本 条 件 食品小作坊 生产许可证编号 生产场所地址 负责人姓名 联系电话 （延续、变更时填写） 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 身份证号 手 机 专（兼）职质量安全负责人姓名 营业执照编号 手 机 有效期至 直接从事食品生产加工人数 吨 产品包装形式 年销售额 从业人数 生产加工场所 面积 年产量 食品类别 申 请 生 产 加 工 食 品 情 况 肉类制品 □预包装 □散装 万元 主要生产设备、设施一览表
序号 设备设施名称 数量 使用场所 食品安全管理制度清单
注
序号 食品安全管理制度名称 食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度 批发销售记录制度（仅涉及产品批发） 食品添加剂使用记录制度 食品生产加工小作坊不安全食品召回制度 食品小作坊食品安全事故处置制度 ：食品小作坊应至少建
立
下
列制度：
.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；.批发销售记录制度（仅涉及产品批发）；.食品添加剂使用记录制度。
申请许可变更情况一览表
序号 变更事项 变更前具体情况 变更后具体情况 变更情况说明 品生产经营小作坊质量安全承诺书
登记编号：
单位名称：
生产产品：
为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，本单位郑重承诺如下：
一、遵守国家食品安全各项法律法规；
二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到我省规定的小作坊生产许可基本要求；
三、使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定。不使用非食品原料，不违反国家标准规定使用或者滥用食品添加剂，不使用回收食品作原料加工食品。不生产加工假冒伪劣食品，不以假充真，不以次充好；
四、依法诚信经营，不仿造食品标识，不冒用标志，不标注虚假生产日期。对本单位生产的不安全食品及时召回；
五、对产品质量负责。主动接受社会各界监督，积极配合食品安全监管部门的监督检查、产品检验；
六、逐步改进生产加工条件和食品安全管理水平；
本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。
承诺单位小作坊负责人（签名盖章）：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容