附件3：
XX重度残疾人居家托养申请书
本人（姓名）（残疾人证号），是XX市 区 社区（村、农场）居民。因身体重度残疾，无法工作，生活无法自理，家庭经济和生活十分困难。现根据2010年《XX市开展智力精神和重度残疾人托养服务工作的意见》文件（X府办﹝2010﹞60号）精神和需求，现申请
人（姓名）_______ （身份证号：________________________），与本人是__________ 关系，本人同意申请人对本人进行居家托养服务。望批准。
残疾人（签名并按手印）：
申请人（签名并按手印）：
年月日
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