第十章 腰骶部筋伤
腰骶部筋伤又称为脊柱性腰痛，是临床上常见的疾患。引起腰骶部筋伤的原因很多，如腰骶局部的骨、关节及周围软组织损伤、各种病理性损伤、先天及后天结构异常等。
腰骶部是指躯干背部的下部，是由5个腰椎、1个融合的骶骨和1块尾骨及两侧的髂骨形成的骨性支架。腰椎位于活动度很小的胸椎和固定于骨盆中的骶骨之间，承担着上半身的重量，而且还是躯干部最重要的运动枢纽，可作前屈、后伸、侧屈和旋转等各个方向的运动。这种承载和复杂的运动，极易导致局部的损伤。
腰椎是由1个椎体、2个椎弓根、2个椎板、2个横突、2个上关节突、2个下关节突和1个棘突构成的（见图10-1）。腰椎的椎体粗壮，横断面呈肾型，横径大于前后径，前缘长于后缘。椎孔较大，呈三角形。上、下关节突的关节面呈矢状位，上关节突的关节面朝内，下关节突的关节面朝外。横突粗大，朝向后外方。上关节突的背面有一大而不规则的突起，称为乳突，为肌肉的附着处。棘突呈垂直的板状，几乎呈水平突向后方。
椎间盘为连接相邻两个腰椎体的软骨盘。盘中央部分是柔软而富有弹性的胶状物质，称为髓核。盘周围部分是按同心圆排列的纤维软骨层构成的纤维环，它能牢固地连接上、下椎体，并限制髓核向外突出（见图10-2）。椎间盘在承受压力时被压缩，除去压力后能立刻复原，具有“弹簧垫”样的缓冲作用（见图10-3）。椎间盘还允许脊柱作一定范围的各方向运动，当脊柱前屈时，椎间盘前部被挤压变薄，后部增厚，伸直时立刻恢复原状。
此外，在椎间盘的上、下各有1块附于椎体的透明软骨，称为软骨板。其与椎体和纤维环紧密相连，可防止纵向受力时髓核突入椎体内。
腰椎的关节突关节由胶原组织和黄色的弹性组织构成的关节囊包绕。因腰椎为躯干的运动枢纽，活动范围较大，故关节囊较松弛，当腰部扭伤时易造成关节囊滑膜嵌顿。第5腰椎与骶椎构成的关节称为腰骶关节，此关节负重最大，较容易发生局部损伤。沿骶骨底上面作一直线，其与水平线形成的夹角，称为腰骶角，正常为34度（见图10-4）。骶骨与髂骨之间形成骶髂关节，骶骨在内，髂骨在外，关节面扁平呈“耳状”。此关节活动范围微小，仅女性在妊娠期时，骶髂关节活动范围增大。
腰椎的稳定性主要依靠周围的韧带。椎体前缘有前纵韧带，非常坚韧，紧贴于椎体前面，与椎间盘及椎体牢固相连，前纵韧带可防止脊柱过伸和椎间盘向前突出。椎体后面有后纵韧带，其较前纵韧带细而薄弱，可限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后突出。相邻的椎弓板之间有黄韧带相连，黄韧带由弹力纤维构成，坚韧而富有弹性，起于上个椎板前面，止于下个椎板后面，连于相邻的椎弓板之间，参与围成椎管，能限制脊柱过分前屈。此外，还有棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带，对维持脊柱的稳定具有一定作用。（见图10-5）
下背部及腰部的主要肌肉，按其解剖位置和作用可分为背侧组、前侧组和外侧组。背侧组有三层：浅层为背阔肌的下部，中层为竖脊肌，深层为多裂肌、回旋肌。竖脊肌位于棘突和横突间，具有伸直腰部的作用，当一侧竖脊肌收缩时可使脊柱侧屈或旋转。前侧组有腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌，具有伸腰作用。外侧组有腰大肌和腰方肌，主要作用为侧屈脊柱。
胸腰筋膜由前、中、后三层组成。前层覆盖于腰方肌的前面，亦称为腰方肌筋膜，起于腰椎横突前面和椎体的基底部。中层附于腰椎横突，向上附于第12肋，向下附于髂嵴。后层最厚，向上与胸部的深筋膜相连，内侧附于棘突和棘上韧带，在竖脊肌的外侧缘前、中、后三层相连于腹筋膜。胸腰筋膜具有保护肌肉和加强腰部支持力的作用。
脊髓位于椎管内。由于脊柱发育速度较脊髓慢，故成年人脊髓末端的圆锥，仅达到第1腰椎的下缘，以下为马尾神经。脊神经从两侧椎间孔穿出，即分为前、后两支，后支又进一步分为内、外侧支。外侧支有大部分运动纤维，支配竖脊肌的运动。腰1～腰3外侧支感觉神经组成臀上皮神经，分布于臀部皮肤。内侧支大部分为感觉纤维，分布于椎间关节突关节、椎板、棘突及其邻近的肌肉、筋膜和皮肤。腰2～腰4脊神经前支构成股神经和闭孔神经，支配该神经控制的肌肉和皮肤感觉区域（大腿前内侧、小腿和足内侧皮肤）。腰4、腰5和骶1-骶3脊神经前支构成坐骨神经，控制该神经支配的肌肉运动和皮肤感觉区域（大腿后侧、小腿和足外侧皮肤）。在前、后支分出前有一小分支与交感神经分支组成返神经，当脊神经后支或返神经受刺激时可反射到前支，称为反射痛。当前支受刺激时，其疼痛感觉可向该神经所支配的区域放射，称之为放射痛。腰部疼痛常伴有放射痛和反射痛，两种疼痛可能出现在同一个区域，但因病变部位不同，故应仔细检查，加以鉴别。
第一节 急性腰扭伤
急性腰扭伤是临床上常见病，易发生于下腰部，以青壮年和体力劳动者多见。但平素缺乏劳动锻炼者，偶然参加劳动也易发生急性腰扭伤。本病多见于男性患者。
腰扭伤可涉及肌肉、筋膜、韧带和关节（包括椎间关节突关节、腰骶关节和骶髂关节等），急性损伤后可立刻出现剧烈疼痛，腰部肌肉刺激性紧张，腰部活动功能受限。受损肌肉、韧带、关节可单独发生，亦可合并损伤。但不同部位和组织损伤，其临床表现不尽相同。急性腰扭伤发生后，早期如得到正确的治疗，一般多能痊愈。若失治、误治，可致腰痛迁延，转成慢性。
急性腰肌及胸腰筋膜扭伤
本病多由腰部突然闪扭所致，受损组织以腰部肌群及筋膜为主，是一种较常见的损伤，属中医“闪腰”、“岔气”范畴，损伤多发生在竖脊肌和胸腰筋膜的附着部。如果损伤后又感风寒湿之邪，可导致腰部的慢性痹痛。
【病因病机】
本病是在某种状态下，腰部肌肉强烈收缩，使肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭曲，甚至撕裂，而致剧烈腰痛。损伤因受力的大小不同，组织损伤的程度也不一样。骶骨是胸腰筋膜及竖脊肌起点，局部组织损伤，血脉离经，血痪于内，气机受阻，不通则痛。致病原因很多，最常见的有以下几种。
（一）动作失调
数人抬物动作不协调，或其中一人突然失足。患者瞬间处于姿势不当且毫无思想准备的状态下，身体为了保持平衡，反射性引起腰肌强烈收缩，导致腰肌及胸腰筋膜损伤。
（二）姿势不良
猛然搬提过重物体或搬物时姿势不正确，所提物体的重心离躯干的中轴线过远，使腰部肌肉负荷过大，或腰肌收缩运动不协调，常可使腰骶部肌肉、筋膜受到过度的牵拉或撕裂。（见图10-6）
（三）重心失衡
不慎摔倒时，身体重心突然失去平衡，腰肌骤然收缩；或跌倒时腰部屈曲，下肢伸展，造成腰骶部肌肉及筋膜损伤。
（四）腰部活动准备不足
日常生活中，如泼水、弯腰、起立，甚至挂手巾、打喷嚏、打哈欠等，由于准备不足，可造成腰肌及筋膜扭伤，即“闪腰”。
【诊断】
（一）临床表现
多有腰部扭伤史。腰部一侧或两侧疼痛剧烈，腰部活动、咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸时疼痛加剧。轻者伤时疼痛不明显，数小时后或次日症状加重。严重者腰部当即呈撕裂样疼痛，不能坐立、行走，疼痛有时可牵涉至一侧或两侧臀部及大腿后侧。腰肌呈紧张状态，常见一侧肌肉高于另一侧。有时可见脊柱腰段生理性前曲消失，甚至出现侧曲。
（二）检查
1．压痛点 损伤早期，绝大多数患者有明显的局限性压痛，多位于腰骶关节、髂嵴后部或第3腰椎横突处，同时可扪及腰部肌肉明显紧张。
2．腰部功能观察 腰部活动受限，特别是前屈受限，行走时常用手支撑腰部，卧位时难以翻身等。
3．特殊检查 直腿抬高试验、拾物试验可呈阳性，但加强试验为阴性。
（三）X线检查
一般无明显病理性改变，有时可有脊柱腰段生理性前曲消失或有轻度侧曲。
【辨证论治】
可用手法治疗以舒筋活血、解除痉挛、缓解疼痛，同时配合服药及其他方法综合治疗，多可治愈。
（一）手法治疗
1．按揉法 患者俯卧位，尽量使肢体放松。医者用两手拇指指腹或掌根，先自大抒穴开始由上而下按揉。再点按环跳、承扶、委中、承山、昆仑等穴，以膀胱经腧穴为主，目的在于舒通经脉。（见图10-7）
2．调理腰肌 患者俯卧位，滚推两侧腰肌，着重于痉挛一侧。由周围逐步向痛点推理，再在痛点上方，将竖脊肌向外下方推理直至髂骨后上棘，反复操作3～4次。（见图10-8）
3．捏拿腰肌 医者以两手拇指和其余四指对合用力，捏拿腰肌。捏拿方向与肌腹垂直，从腰1起至骶部臀肌。重点是两侧竖脊肌和压痛点处，反复2~5min。（见图10-9）
4．按腰扳腿医者一手按住患者腰部，另一手前臂及肘部托住患者一侧小腿上段，并手反扣大腿下段。双手配合，下按腰部及托提大腿相对用力，有节奏地使下肢起落数次，随后摇晃、拔伸，有时可闻及响声。两侧均做。（见图10-10）
5．揉摸舒筋 医者以掌根或小鱼际着力，在患者腰骶部行揉摸手法。以患侧及痛点处为主，边揉摸边滑动，使局部感到微热为宜。（见图10-11）
（二）药物治疗
1．内服药 本病多以血瘀气滞为主，故治宜活血散瘀、行气止痛，可用复元活血汤、血府逐瘀汤加减。气滞明显者用泽兰汤加独活、乳香、没药；血瘀为主者，用地龙散加减。伴有便秘者可加用桃仁承气汤和大成汤；若伴有气血虚弱者，不宜攻之过猛，可加补气行气、补血活血之药，或适当加服六味地黄丸。还可用跌打丸、云南白药、三七伤药片、活血止痛散、伤科七厘散等中成药治疗。
2．外用药 局部有瘀肿发热者，可用双柏散、消炎散外敷，也可用狗皮膏、伤湿止痛膏外贴于患处。
（三）功能锻炼
损伤早期不宜强行锻炼，应卧硬板床休息，防止进一步损伤，并有利于组织修复。疼痛缓解后宜做背伸锻炼。后期宜加强腰部的各种功能练习，以防止粘连，并增强肌力。
（四）其他疗法
1．针灸疗法 局部取穴或循经取穴，常用穴位有肾俞、命门、志室、腰阳关、委中、承山、昆仑、阿是穴，多用强刺激的泻法。
2．局部封闭疗法 局部痛点封闭，5-7日行1次。此法还可作为诊断性治疗。
3．理疗 疼痛缓解后，可用理疗、磁疗、中药离子导入等方法进一步治疗。
急性腰部韧带损伤
腰部韧带具有限制腰椎过度活动，维持腰部稳定的作用。正常情况下有肌肉的保护作用，可使韧带免遭外力过度牵拉。当韧带处于紧张状态而肌肉收缩力不足时，韧带因受强大外力牵拉，造成损伤，甚至断裂。
临床上腰部韧带损伤多见于棘上韧带、棘间韧带和髂腰韧带。棘上韧带为索状纤维组织，比较坚韧，但在腰骶部较为薄弱。棘间韧带位于相邻的两棘突之间，呈长方形，其腹侧与横韧带相连，背侧与背部长肌的筋膜和棘上韧带融合在一起，棘间韧带纤维较短。下腰部活动度大，韧带所受压力也最大，故棘间韧带于腰4~骸1之间的部分损伤机会也最多。髂腰韧带比较坚韧，自髂嵴后部的内侧面至第5腰椎横突，呈向内、向下的斜行走向。该韧带有限制第5腰椎前屈功能的作用，当腰部完全屈曲时，竖脊肌完全放松，该韧带将承受巨大的牵拉力。故弯腰工作时，易致髂腰韧带损伤。
腰部韧带损伤，常见于青壮年体力劳动者。损伤之后，若失治或误治，可转为慢性韧带损伤。
【病因病机】
腰部韧带损伤与腰部肌肉、筋膜损伤有密切联系。当腰部肌肉、筋膜损伤后，韧带失去保护，受力增加，易导致韧带损伤。反之，腰部韧带受损后，腰部支持、稳定能力降低，腰部肌肉、筋膜为之代偿，易产生腰肌、筋膜的损伤。
（一）弯腰搬物
腰部有一系列韧带限制脊柱过度前屈，这些韧带在正常情况下，都能得到竖脊肌的保护。当人体过度弯腰、搬移重物时，竖脊肌处于松弛状态，臀、大腿部肌肉收缩，以腰椎
为杠杆将重物搬起，支点位于腰骶部。此时韧带无竖脊肌的保护，如搬物体过重，且重心距躯干支点过远时，极易造成棘间韧带、棘上韧带损伤，以腰骶部位多见。（见图10-12）
（二）突然摔倒
突然摔倒时，两腿伸直，臀部着地，躯干过伸，此时股后肌群紧张，两髂骨及骶骨相对固定，腰骶部的棘上韧带或棘间韧带可发生部分或全部撕裂。若暴力强大时，在骶骨相对固定的情况下，髂骨亦可同时向前屈曲旋转，引起骶髂关节的韧带损伤。（见图10-13）
（三）暴力撞击
暴力直接作用于腰背部，使腰背过度前屈，可造成腰部韧带损伤。这种损伤有时很重，可能合并骨折、脱位，甚至神经损伤。
【诊断】
（一）临床表现
有明显外伤史。常发生于弯腰工作或暴力突然迫使腰部前屈，伤时可自觉腰部有一清脆响声或撕裂样感觉，常呈断裂样、刀割样或针刺样锐痛。有时可伴有下肢反射性疼痛，腰部活动时疼痛加剧。
（二）检查
局部可出现肿胀、瘀斑，腰肌痉挛，棘突间有明显压痛，腰部活动明显受限，前屈受限尤为明显。直腿抬高和屈膝屈髋试验均可呈阳性。
合并棘上韧带、棘间韧带断裂时，棘突间距离可加宽。如髂腰韧带损伤，其压痛点在髂嵴后部与第5腰椎间三角区有深压痛，屈腰旋转脊柱致腰痛加剧。
（三）X线检查
一般无异常表现。若棘上、棘间韧带断裂者，可有棘突间距增大。X线摄片对诊断或排除骨折、脱位有十分重要的意义。
（四）鉴别诊断
急性腰肌及胸腰筋膜扭伤发病机制可以一样，两病常合并存在。但腰肌及筋膜扭伤时压痛点多位于椎旁竖脊肌起止点或髂嵴后部，腰部韧带损伤后压痛点位于棘突上或棘突间韧带处。前者腰部活动各方向均受限，后者主要为腰部屈曲时明显受限。
【辨证论治】
（一）手法治疗
手法治疗的目的，在于使撕裂分离后的韧带理顺归位，且可舒筋活络，改善局部血液循环，使韧带易于修复。
1．理筋复位 于棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者。患者站立或端坐位，医者坐于患者身后，以两手拇指触摸棘突，手摸心会，找到棘上韧带剥离处。嘱患者略弯腰，医者一手拇指按于被剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找到剥离面，然后顺脊柱纵轴方向由上而下顺势按压，使其复位。（见图10-14）
2．理筋通络 于韧带扭伤而未发生断裂者。患者俯卧位，医者先在脊柱两侧以按揉法调理，然后用拇指在棘上韧带方向垂直做弹拨治疗，并沿棘上韧带方向作上抹法，再于腰背部督脉上作直擦，以透热为度。
（二）药物治疗
同“腰肌及胸腰筋膜损伤”。
（三）功能锻炼
本病损伤早期经治疗复位后，应卧硬板床休息，一般1～2周。若棘上韧带或棘间韧带断裂者，应给予固定，可采用皮腰围保护。腰部疼痛不明显时，应进行积极的腰背肌锻炼，但应避免过度前屈活动。
（四）其他疗法
参见腰肌及胸腰筋膜损伤。痛点封闭，对缓解疼痛和改善局部微循环有较好作用。
急性腰椎关节突关节扭伤
在过度的屈曲、过伸、牵拉或旋转外力的作用下，可导致腰椎关节突关节损伤，称为腰椎关节突关节素乱症、腰椎间关节突关节综合征或急性腰椎关节突关节滑膜嵌顿、关节突关节错缝，属中医“闪腰”或“弹背”范畴，本病还包括腰骶关节和骶髂关节的损伤。本病常被误诊为急性腰肌筋膜扭伤或急性腰肌纤维组织炎等而延误治疗，转为慢性腰痛。
【病因病机】
本病是因腰椎间关节周围的韧带、关节囊及滑膜的扭伤或撕裂，或滑膜嵌顿于关节突关节内而发生的一种疾病，常伴有关节错缝移位。
（一）腰椎关节突关节扭伤
人体站立时，腰椎两侧关节突关节与椎间盘呈三角负重状态。脊柱前屈时椎间盘负重力增大，关节突关节略为张开，后伸时两侧关节突关节负重力增大。脊柱旋转、侧屈时，一侧关节突关节受压，关节间隙变窄，另一侧关节突关节张开。当运动姿势不正确、肌肉平衡失调时，易引起急性关节突关节扭伤。若腰椎前屈或旋转过度，关节突关节张开，使关节腔内负压增大，而吸入滑膜。此时，如腰椎又突然后伸，滑膜可能来不及退出而被嵌顿于关节面之间，形成腰椎关节突关节滑膜嵌顿，引起腰部剧烈疼痛。
（二）急性腰骶关节扭伤
腰骶关节位于腰椎最下部分，与骨盆间构成关节，负重量大、活动多，为躯千活动枢纽，经常处于运动状态，故易受损伤。如有第1椎隐裂或腰散角过大等先天畸形等解剖上的弱点，极易造成腰骶关节损伤。当局部软组织肿胀刺激腰骶部神经根时，可引起反射性下肢疼痛。
【诊断】
（一）临床表现
均有闪腰、屈腰、旋转等外伤史。疼痛突发，较为剧烈。关节损伤后，组织的炎症、水肿可影响神经根，故时伴有不同程度的下肢放射性疼痛。腰部活动或打喷嚏、咳嗽等腹
腔压力增高时，腰部疼痛加剧。
（二）检查
腰部肌肉紧张，有时局部肿胀，腰椎向一侧偏歪，腰部活动功能明显受限。压痛明显，确定压痛部位，对诊断关节扭伤有十分重要的意义。
1．急性椎间关节突关节扭伤 压痛点位于棘突两侧或一侧稍下方，一般无放射痛。患者拒绝作腰部试验，直腿抬高试验为阳性，但加强试验为阴性。
2．急性腰骶关节扭伤 多有腰骶部负重扭伤史。伤后感腰骶部剧痛，不敢直腰。直腰时多以一手或两手叉腰，或以手支撑膝部，以减少腰骶关节活动，步行迟缓，表情痛苦，腰5与骶骨底之间有明显压痛和叩击痛（见图10-15）。屈膝屈髋试验阳性。
（三）X线检查
一般无异常改变，有的呈脊柱侧弯，或椎间隙变窄或宽或模糊等。
【辨证论治】
（一）手法治疗
急性腰部及腰骶关节扭伤，若能明确诊断，施行手法治疗后，往往能取得较为理想的效果。手法可分为两步，首先采用一般的活血止痛、理筋解痉按摩松解手法，如点按穴位和揉、滚、擦等法；第二步为复位手法，纠正关节紊乱，解除滑膜嵌顿，以迅速消除疼痛，恢复正常功能。常用复位手法有下列几种：
1．针扳法 患者侧卧位，患侧在上，髋、膝关节屈曲，健侧髋、膝关节伸直。医者可立于患者前侧或背侧，一手置于肩部，另一手置于臀部，两手相对用力，使上身和臀部作反向旋转（肩部旋后，臀部旋前，同时令患者腰部尽量放松），活动到最大程度时，用力作一稳定推扳动作。此刻往往可听到清脆的弹响声，腰痛一般可随之缓解。（见图10-16）
2．牵拉法 患者俯卧位，一助手抱拉住患者的腋下，或嘱患者两手拉住头侧床沿。医者握住患者两距小腿关节或一侧距小腿关节，作对抗牵引，持续1~2min，再慢慢松开，重复数次。最后用力将下肢快速的上下牵拉数次，使牵拉力传递至腰部关节，使其复位。
亦可选用背法、坐位旋转复位法等，具体运用应根据具体条件，选用患者易于接受的方法。合适的体位可使患者腰部肌肉放松，消除恐惧心理。
（二）药物治疗
1．内服药 早期治宜活血化瘀、行气止痛为主，用顺气活血汤或和营止痛汤加减，也可用跌打丸、三七伤药片、伤科七厘散等中成药。后期治宜补益肝肾、活血强筋为主，用补肾健筋汤、补肾壮筋汤加减。
2．外用药 手法调治后，可选用活血行气、消瘀止痛的外用药，如消瘀膏、双柏散、消肿散、消瘀止痛膏等敷贴，或外擦红花油、正骨水、治伤水等。
（三）功能锻炼
早期应适当卧床休息，避免过度腰部活动或负重，必要时可佩带腰围站立行走。腰痛症状缓解后，应注意逐步加强腰背肌的功能锻炼，以增强腰部抵抗力。
（四）其他疗法
参见急性腰肌及胸腰筋膜扭伤部分，可采用针灸、拔火罐、理疗、局部封闭等方法。
第二节 慢性腰肌劳损
慢性腰肌劳损是引起慢性腰痛的常见原因之一，系指腰部肌肉、韧带等积累性、机械性、慢性损伤，或急性腰扭伤后未获得及时有效的治疗而转为慢性者。
本病往往无明显的外伤史，常在不知不觉中出现腰痛，发病无明显职业区别。
【病因病机】
常见原因为腰部长期过度负重或长期腰部姿势不良，使腰部肌肉、韧带持久地处于紧张状态。如搬运工腰背部经常过度负重、过度疲劳，长期伏案工作者姿势不良，弯腰持续工作时间太长等。这种长期积累性劳损，导致了肌肉、韧带（常见于棘上韧带）慢性撕裂，出现炎症反应，以致腰痛持久难愈。
腰部急性扭伤后，局部肌肉、韧带等组织受损，若失治或误治，损伤未能恢复，迁延成为慢性。反复多次腰肌轻微损伤亦可导致慢性腰肌劳损。
腰椎先天畸形的解剖缺陷，如腰椎骶化、骶椎腰化、椎弓根裂等，以及后天性损伤，如腰椎压缩性骨折、脱位和腰椎间盘突出、腰椎滑脱等，这些都可造成腰部肌肉、韧带的平衡失调，而引起慢性腰肌劳损。
【诊断】
（一）临床表现
患者可无明显外伤史，腰部隐痛反复发作，劳累后加重，休息后缓解。弯腰困难，持久弯腰时疼痛加剧，适当活动或经常变换体位后腰痛可减轻。睡觉时用小枕垫于腰部能减轻症状，常喜用两手捶腰，可使腰部感觉舒服并减轻疼痛。
（二）检查
腰部外观多无异常，有时可见生理性前曲变浅。单纯性腰肌劳损的压痛点，常位于棘突两旁的竖脊肌处，或髂嵴后部或骶骨后面的竖脊肌附着点处。若伴有棘间、棘上韧带损伤，压痛点则位于棘间、棘突上。腰部活动功能多无障碍，严重者可稍有受限。直腿抬高试验阴性，神经系统检查无异常。
（三）X线检查
多无异常，可有脊柱腰段的生理性弯曲改变，或有轻度侧弯。有时可发现先天性异常，如第5腰椎骶化、第1骶椎腰化、骶椎隐裂，或见有骨质增生现象等。
（四）鉴别诊断
应与第5腰椎骶化、第1骶椎腰化、骶椎隐裂、腰椎骨质增生症、第3腰椎横突综合征相鉴别。
【辨证论治】
（一）手法治疗
手法治疗的目的在于促进血液循环，理顺肌纤维，剥离粘连，加速炎症消退，缓解肌肉痉挛。先按揉腰腿部腧穴，如肾俞、腰阳关、八髎穴、阿是穴、委中、承山等。再滚揉两侧竖脊肌，推理腰部肌肉，推拿或弹拨腰肌或韧带，必要时施以过度屈、伸腰部或扳腰手法。手法应轻快、柔和、灵活、稳妥，忌用强劲暴力，以免加重损伤。
（二）药物治疗
1．内服药
（1）肾虚型：肾阳虚者，治宜温补肾阳，用补肾活血汤加减；肾阴虚者，治宜滋补肾阴，用知柏地黄丸、大补阴丸加减。
（2）气滞血瘀型：治宜活血化瘀、行气止痛，用地龙散加杜仲、续断、桑寄生、狗脊等。
（3）风寒湿型：治宜祛风散寒胜湿，方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。
（4）湿热型：治宜清化湿热，用二妙汤加木瓜、薏苡仁、生地黄、黄柏、豨莶草之类。
2．外用药 可用外擦药，如万花油、正骨水、骨友灵等。或外贴伤湿止痛膏、狗皮膏等伤科膏药。
（三）功能锻炼
应避免长时间过度弯腰工作，同时增强腰背肌的功能锻炼，如行仰卧五点、三点或拱桥式练习，亦可采用俯卧位的飞燕式锻炼。
（四）其他疗法
1．针灸、拔火罐疗法 取肾俞、腰阳关、委中、承山、昆仑等穴位针灸，痛点拔火罐。
2．局部封闭疗法 于劳损组织部位行局部封闭，每周1次，一般2~4次。
3．理疗 可采用红外线、超短波、频谱仪或中药离子导入等法。
第三节 第3腰椎横突综合征
由于第3腰椎横突周围组织的损伤，造成慢性腰痛，出现以第3腰椎横突处压痛为主要特征的疾病称为第3腰椎横突炎，也称为第3腰椎横突滑膜囊炎，或第3腰椎横突周围炎。因其可影响邻近的神经纤维，常伴有下肢疼痛，故又称为第3腰椎横突综合征。本病多见于青壮年，尤以体力劳动者常见。
【病因病机】
第3腰椎位于各腰椎的中点，处于脊柱腰曲前凸顶点，为5个腰椎体的活动中心，其活动度较大。其两侧的横突最长，横突是腰肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上，故腰腹部肌肉弹力收缩时，此处受力最大，易使附着点处撕裂致伤。伤后局部发生炎性肿胀、充血、液体渗出等病理变化，以后可产生骨膜、纤维组织、纤维软骨等增生。臀上皮神经发自腰1～腰3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后，再经过附着于腰1~腰4横突的腰背筋膜深层，分布于臀部及大腿后侧皮肤。故腰3横突处周围组织损伤可刺激该神经纤维，日久神经纤维可发生变性，导致臀部及腿部疼痛。
腰3横突部的组织损伤，缘于急性损伤处理不当或慢性劳损，而引起横突周围瘢痕粘
连、筋膜增厚、肌腱挛缩等病理改变，风寒湿邪侵袭可加剧局部炎症反应。
腰部一侧的腰3横突损伤可使同侧肌紧张或痉挛，日久继发对侧腰肌紧张，导致对侧腰3横突受累、牵拉，而发生损伤，故临床上常见双侧出现症状。
【诊断】
（一）临床表现
常有腰部扭伤史，也可无任何明显诱因。腰部疼痛多表现为腰部及臀部弥散性疼痛，有时可向大腿后侧乃至腘窝处扩散，一般不超过膝关节。腰部活动时或活动后疼痛加重，有时患者翻身及行走均感困难，晨起或弯腰时疼痛加重。
（二）检查
早期可见患侧腰部及臀部肌肉痉挛，表现为局部隆起、紧张，晚期则病侧肌肉萎缩。竖脊肌外缘腰3横突尖端处有局限性压痛（有的可在腰2或腰4横突尖端处），有时压迫该处可引起同侧下肢反射痛，反射痛的范围多不过膝。腰部功能多无明显受限。直腿抬高试验可呈阳性，但多超过50度，加强试验阴性。
（三）X线检查
一般无异常表现，有时可见脊柱腰部生理前曲变浅或稍侧曲。
（四）鉴别诊断
应注意与腰椎间盘突出症、急性腰骶关节扭伤及臀上皮神经损伤等进行鉴别，从压痛点位置上的差异具有鉴别诊断意义。
【辨证论治】
（一）手法治疗
1．放松手法 患者俯卧位，双下肢伸直。医者以推、揉、按、滚等手法作用于脊柱两侧的竖脊肌，直至骶骨或臀及大腿后侧，并按揉腰腿部的膀胱经腧穴，施术以患部为主。达到理顺腰、臀、腿部肌肉，解除痉挛，缓解疼痛的目的。
2．双指封腰法 用拇指及中指分别挤压、弹拨腰3横突尖端两侧，以剥离粘连、活血散瘀、消肿止痛。手法应由浅入深，由轻到重。
3．肘揉环跳法 患者侧卧，患侧在上，患肢屈曲，健肢伸直。医者以肘尖压揉环跳及臀部条索状结节。
4．扳法 必要时可扳腿使腰部反复后伸或斜扳腰部，或采用晃腰手法使腰部肌肉进一步放松。
（二）药物治疗
参见“慢性腰肌劳损”及“腰臀部筋膜炎”。
（三）功能锻炼
患者应配合进行适当的功能锻炼。患者身体直立，两足分开，与肩同宽，两手叉腰，两手拇指向后挺按腰3横突，揉按局部，然后旋转、后伸和前屈腰部，以利于舒通筋脉、放松腰肌、解除粘连、消除炎症。但应避免过度或过久的腰部活动，以免加重损伤。
（四）其他疗法
1．针灸疗法 取阿是穴，进针深度4-8cm，留针10~15min。每日1次，10次为1疗程。也可用小针刀疗法，以拨离粘连。
2．局部封闭疗法 用泼尼松龙25mg加1%普鲁卡因4ml，于压痛点明显的腰3横突处作骨膜及周围组织的浸润注射。每5~7日行1次，可做2-3次。
3．理疗 可采用热敷、熏洗、蜡疗等。
4．手术疗法 非手术疗法反复治疗无效，且腰部长期疼痛无法正常工作和生活者，可考虑行手术治疗。在局麻或连续硬膜外麻醉下，行胸腰筋膜松解加横突部软组织剥离术。必要时，可行腰3横突切除术。
第四节 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外力平衡失调，均可使纤维环突然破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而发生本病。
腰椎间盘突出症最常见的症状是腰腿痛，是由于突出的椎间盘压迫了神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。本病好发于20-40岁青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%，
男性多于女性。下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病的98%。其中第4、第5腰椎之间的椎间盘约占60%，第5腰椎与骶骨部之间的椎间盘次之。
【病因病机】
腰部的椎间盘比颈胸部的椎间盘厚，牢固地连结两个相邻的椎体。椎间盘外周有坚韧、有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明胶状体，富有弹性的髓核。其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带，在椎管腔前壁后纵韧带尤为薄弱。髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶冻样，随着年龄增大，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增加。以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织，除在胎儿时期外，椎间盘无血管供应，其营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，故当椎体病变时，椎间盘不易被吸收消失。椎间盘相当于一个微动关节，是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。腰前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。因此，在日常生活工作中，椎间盘不断地承受着脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。
腰椎间盘具有很大的弹性，随着年龄增长椎间盘发生退行性变。当腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时，可能发生突出。椎间盘因年龄增长，组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄、周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，猝倒时臀部着地也是较常见的损伤方式，但腰部直接外伤而引起本病则比较少见。在某些情况下，甚至由于腰部的轻微扭动，也可导致腰椎间盘突出的发生，如弯腰洗脸时、打喷嚏或咳嗽后，也能引起本病。由于椎间盘退变
内因是发病的重要因素，有些患者在无明显诱因而发病，可能是由于肌肉痉挛所致。
纤维环破裂时，突出的髓核挤压神经根，为造成腰腿痛的根本原因。髓核处于半液体状态时，突出的组织可以消散、吸收，神经痛也随之减轻或消失。如果髓核已变性，成为透明软骨或纤维软骨碎片或钙化等，则会长期压迫神经根，引起明显、持久的神经痛，这种病理组织易与神经根、硬膜粘连。在吸收过程中，局部留有血管的结缔组织增多，侵入椎间隙，以修复缺损的纤维环和吸收变性的髓核。髓核损坏后，除椎间隙逐渐变窄和椎体的相对边缘发生反应硬化外，还可发生椎体间失稳、关节突关节交错移位，出现椎体轻度前移或后移，椎体缘唇样增生，关节突关节变性、肥大及其周围黄韧带变性、增厚。这些病理性改变严重时可挤压神经根，引起与椎间盘突出同样的症状。髓核所受的压力还可使软骨板向椎体内膨胀，如在老年性椎体骨质疏松情况下，由于受髓核压迫而形成双凹形椎体，经过吸收和在周围形成反应性骨而成半环形凹影，即许茂（schmorl）结节。
椎间盘突出后，压迫硬脊膜及神经根，而引起一系列临床症状（见图10-17）。初起神经根受到激惹，出现该神经支配区的放射痛、感觉过敏、腱反射亢进等征象。日久突出的椎间盘与神经根、硬膜发生粘连，长期压迫神经根，引致部分神经功能障碍，故除了反射痛外，尚有支配区放射痛、感觉减退、腱反射减弱甚至消失等现象。疼痛呈持续性，夜间加重，休息后亦不缓解。
多数腰椎间盘突出为单侧发病，产生同侧症状。有时髓核自后纵韧带两侧突出，这种类型出现双下肢症状，多为一先一后，一轻一重，似有交替现象。亦有髓核突出于椎管前方中部而出现中央型突出或偏左或偏右；或压迫马尾，而出现马鞍区麻痹及两下肢神经根压迫症状。
【诊断】
（一）临床表现
腰腿痛是腰椎间盘突出症最主要的症状。患者常有腰部扭伤病史，损伤后出现严重腰痛，轻者尚可耐受，重者卧床不起，翻身极感困难。卧床后急性腰痛逐渐减轻，数日或数周后感到腿部不适或疼痛，以下腰椎间盘突出常见，腰4、腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛，表现为沿患侧臀、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。当椎间盘突出较大或中央型突出，可为两侧下肢疼痛。上腰部椎间盘突出可为股神经区痛，股神经由腰2~腰4三条神经根的前支组成。腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。本病经保守治疗后，症状可缓解或完全消退，以后可因轻微腰部损伤而复发，许多病例可屡次复发。每次复发后症状都可加剧，并持续较久，发作的间隔期可逐渐缩短。少数病例的起始症状是腿痛，从未感腰痛。也有只感腰痛而体检时才发现有坐骨神经受压。严重的椎间盘突出可使马鞍区麻痹，大小便困难和双足麻痹。
（二）检查
1．腰部畸形 腰椎间盘突出先有脊柱腰段生理性前曲减少或消失，甚至变为反向性后曲。由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫。腰椎侧曲发生较晚，多数出现在腰腿痛持续时间较久的病例。脊柱侧曲可以屈向患侧，亦可屈向健侧，均为保护性体位（见图10-18）。当椎间盘突出压迫神经根内下方时（腑下型），脊柱向患侧弯曲；当椎间盘突出压迫神经根外上方（肩上型），则脊柱弯向健侧，均可一定程度减少神经根的受压。临床上以后者多见，检查可见腰肌紧张明显，以患侧为甚。
2．腰椎功能受限 急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动均受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限较明显，强制弯曲时加重放射痛。
3．压叩痛伴放射痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。急性期可出现广泛性压痛，但总有一个压痛点最为明显。按及压痛点或叩击腰椎可产生腰部剧痛，并向患侧下肢放射，直至足跟。沿坐骨神经体表投影通路有压痛，如环跳、承扶、委中、承山等穴。若俯卧位检查局部压痛不明显时，患者可取站立后伸位，并向一侧弯屈，使腰肌松弛，再压棘突旁。若为椎间盘突出，可产生明显压痛及放射痛。
4．直腿抬高试验及直腿抬高加强试验 阳性。而直腿抬高30度以下为强阳性，40-50度为中等，60度以上为弱阳性。（见图10-19）
5．健侧直腿抬高试验 若健侧抬高诱发患侧坐骨神经痛，表明椎间盘较大的中央型突出或为腑下型突出（见图10-20），称为Fajerztain征或Lewen征阳性。肩上型突出呈阴性。
6．股神经牵拉试验 为上腰部椎间盘突出的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟接近臀部。后伸髋关节，则腰2~腰4神经根张力增加，股神经受牵拉，中层得感到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。
7．屈颈试验 头颈部被动前屈，使硬脊膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。
8．颈静脉压迫试验 压迫患者的颈内静脉，使其脑脊液回流暂时受阻，硬脊膜膨胀，神经根与突出的椎间盘产生挤压，而引起腰腿痛者为阳性。
9．腱反射改变 患者跟腱反射减弱说明腰5、骶1神经根受压，膝腱反射减弱说明腰2、腰3神经根受压，两种反射均减弱说明腰4神经根受压。神经根受压严重或压迫过久，
其相应的腱反射消失。
10．皮肤感觉异常 突出的椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。上腰部脊神经根受压引起的障碍主要出现于大腿前面、小腿内侧，腰上部脊神经根受压引起的障碍则出现于大腿后面及小腿上外侧、拇趾根部，骶1神经根受压表现在足外侧及外踝部（见图10-21）。中央型椎间盘突出压迫马尾神经，可出现马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。
11．肌力检查 股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；坐骨神经受累时，腓肠肌张力减弱，拇伸肌肌力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩，胫骨前嵴突出征象。
（三）实验室检查
本病血、尿、大便三大常规无异常表现。脑脊液检查在少数患者表现为细胞数高于正常，蛋白定性弱阳性，定量略高，可达40%，此变化只发生于急性椎间盘突出症发后局部炎症期或已发生蛛网膜粘连者。
（四）X线检查
在确诊为腰椎间盘突出症之间，应作X线检查，以排除骨病引起腰骶神经痛，如结核、肿瘤等。正位片可显示腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽；侧位片显示脊柱腰曲前凸消失，甚至反张后凸，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方。后期，椎体相对边缘有硬化和隐窝不整表现，椎体边缘有骨赘形成，关节突关节也可随之退变，上下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使之变小，有时可见假性脊椎滑脱。
必要时可行脊髓造影检查，可提高本病诊断率。①髓核造影：显示椎间盘突出的具体情况，但难度较大。②蛛网膜下腔造影：为较为常用的造影术，可观察蛛网膜下腔充盈情况，能较准确地反映硬膜脊受压程度和受压部位，以及椎间盘突出部位和程度。③硬膜外造影：造影剂注入硬膜外腔，可描绘硬脊膜外腔轮廓和神经根的走向，反映神经根受压的状况。④上行腰静脉造影：经股静脉插管至腰静脉，注入造影剂，显示局部静脉形态，分析椎间孔附近的占位性病变。
（五）其他检查
1．肌电图检查 根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。
2．CT、MRI检查 可清晰地显示椎间盘突出的影象，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态。必要时可加以造影。
（六）鉴别诊断
腰痛伴坐骨神经痛这一主要症状，需要与一些疾病鉴别。身体健壮的患者，绝大多数是患机械性损伤的腰椎间盘突出症。本病与体位改变有重要关系，尤其是间隔性复发者。若腰痛持续性存在或进行性加重，应认真与其他类似疾病进行鉴别。
1．急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行局部封闭后可使疼痛明显减轻或消除。一般无放射性坐骨神经痛症状。CT检查无腰椎间盘突出现象显示。
2．腰椎结核 可有腰腿痛征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏
力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线摄片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。
3．马尾神经瘤 腰腿痛呈持续性，无间歇性缓解。白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧曲，腰部功能尚好。下肢运动及感觉均有不同程度障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。
4．腰椎椎管狭窄症 多见于中老年人，腰腿痛并有典型间歇性跛行。卧床休息后症状可明显减轻或消失，脊柱后伸体位疼痛加重。本病多因黄韧带肥厚和中央型腰椎间盘突出压迫硬膜囊引起，CT、椎管造影可明确诊断。
5．强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，开始在骶髂关节发病，病变逐步向上发展，血沉加快。晚期椎体呈竹节样变，关节融合，血沉增快。
6．梨状肌综合征 本病特点为臀腿痛，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛点。梨状肌紧张试验可呈阳性。腰部功能正常，直腿抬高试验阴性。
7．其他疾病 如腰椎转移癌、骨性关节病、骨髓炎、骨折及脱位等各有其特征，应注意鉴别。
【辨证论治】
（一）手法治疗
手法能缓解腰臀部肌肉痉挛，消肿祛瘀，松解神经根粘连，促进局部炎症消退，或使突出的椎间盘回纳。
1．常规手法
（1准备手法
①按摩法：患者俯卧。医者用两手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门、委中、承山，反复数次。
②推压法：医者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎至骶椎，反复数次。
③滚法：医者以滚法作用于背、腰及臀腿部，着重于患者腰侧，调理、松解肌肉。
（2）调理关节回纳法
①俯卧拔腿法：医者一手按患者腰部，另一手托住患者两腿或单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，可听到一声弹响。可做1-2次。
②斜扳法：患者侧卧，在上的下肢屈曲，贴床的下肢伸直。医者一手扶患者肩部，另一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响声。
③牵引按压法：患者俯卧。一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术后用拇指或掌根按压痛点部位，按压时由轻到重，使腰后伸，椎间隙进一步增宽，回纳突出的椎间盘。
④旋转复位法：患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。以患侧是右侧为例。助手面对患者，两腿挟持固定患者左腿。医者立于患者身后，右手经患者腋下绕至颈部，左拇指
顶推偏歪的腰椎棘突右侧，右手压患者颈部，使其腰部前屈60度~90度，再向右旋转。左拇指同时发力向左顶推，可闻及或感觉椎体轻微错动弹响。（见图10-22）
（3）结束手法
①牵抖法：患者俯卧，两手抓住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。（见图10-23）
②滚摇法：患者仰卧，双髋双膝屈曲。医者一手扶患者两踝，另一手扶患者双膝，将腰部旋转滚动，持续1~2min。（见图10-24）
2．麻醉推拿手法 麻醉状态下患者痛觉消失，肌肉充分松弛。推拿时腰及下肢关节活动度增大，有利于推拿力量施于病灶，施术一次多可见效。麻醉方法可采用全麻、腰麻或硬膜外麻醉，麻醉后具体手法：
（1）患者仰卧位，两助手分别拉住患者两腋部和两踝，行对抗牵引1min左右。然后将患肢屈髋屈膝、旋转髋关节3~4圈后，再将患肢最大限度抬高，并将距小腿关节充分背屈3次，健侧同法也作3次。（见图10-25）
（2）患者侧卧位，患侧在上。医者立于患者身后，以一侧手臂托起患侧大腿，另一手压住患侧腰部，先转动髋关节2-3圈，然后在髋关节外展30度位置下作过伸动作3次，同时将患者腰部顺势推向前，再转体180度。同法作另一侧。（见图10-26）
（3）患者俯卧位，医者一手臂托住患者两腿，另一手压住患腰，将两下肢摇动数次，然后过伸腰部2-3次。（见图10-27）
（4）患者俯卧，两助手再次对抗牵引，同时医者以掌根部按压病变椎体棘突部，共作3次，每次约lmin。（见图10-28）
在麻醉下行手法治疗应密切观察患者的麻醉反应，手法结束后严格按麻醉术后护理。患者术后仰卧，腰部可垫一薄枕以保持脊柱腰段的生理前曲。麻醉效果消失后部分患者可能仍有腰痛、腹胀反应，但以后腰痛可逐渐减轻。一般患者应卧硬板床2-3周。
（二）药物治疗
内服药 急性期或初期治宜活血止痛为主，可用舒筋活血汤加减。疼痛剧烈者可加用消炎痛、瑞培林、布洛芬等。慢性期或晚期治宜补益肝肾、温经通络，可用大小活络丸、健步虎潜丸，喜饮酒者可服木瓜追风酒。
（三）功能锻炼
急性期应完全卧床休息。症状缓解后应积极进行增强腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕式、拱桥式，经常后伸、旋转腰部，悬吊或压腿等，以增强腰腿部肌力，有利于腰椎的平衡稳定。久坐、站立时可佩戴腰围保护腰部，避免腰部过度屈曲或劳累。
（四）其他疗法
1．牵引疗法 主要采用骨盆牵引法，适用于早期患者或反复发作的急性患者。患者仰卧于病床，缚骨盆牵引带，有时为增加胸胁部力量可用固定带拴于床头以增加抗牵引能力。牵引重量可根据患者感受进行调节，一般在20kg左右，每日牵引1次，每次约30min，（见图10-29）
2．针灸疗法 常用穴位有肾俞、环跳、委中、承山等穴位，也可作穴位注射，慢性期可配合灸法。
3．局部封闭疗法 可行椎间孔内封闭或硬膜外封闭，对慢性期疗效尚可。
4．手术疗法 经非手术治疗无效、症状严重者及中央型突出压迫马尾神经者，可行推板切除及髓核摘除术或经皮穿刺髓核透出术。
第五节 腰椎椎管狭窄症
凡造成腰椎椎管、神经根通道及椎间孔隧道的变形或狭窄而引起马尾神经或神经根受压，并产生相应的临床症状者称之为腰椎椎管狭窄症。本病又称腰椎椎管狭窄综合征，多见于中老年人，约80%发生于40~60岁之间，男性较女性多见，体力劳动者多见。
【病因病机】
本病病因主要分为原友性和继发性两种，原发性多为先天性所致，继发性多为后天性所致。其中退行性变是本病的主要发病原因，先天性发育性原因较少见。
先天性腰椎椎管狭窄是指椎管本身由于先天性或发育性因素而致的腰椎椎管狭窄，表现为腰椎管的前后径和横径均匀一致性狭窄，可见于侏儒症、椎弓根短缩等患者。此类型临床较为少见。
后天性腰椎椎管狭窄主要由于椎间盘退变，腰椎椎体间失稳，椎间关节突关节松动，导致腰椎退行性变。腰椎骨质增生，黄韧带松弛、肥厚或内陷，关节突关节松动、增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小，椎管内有效容量减少，达到一定程度后可引
起脊神经根或马尾神经受挤压而发病。
原发性和继发性两种因素常常相互联系，相互影响。临床上常可见到两种因素相结合，即在先天发育不良基础上再发生各种退变性因素而导致本病。这种混合型腰椎椎管狭窄症比较多见。
此外，还有其他因素导致的椎管狭窄，如外伤致椎体粉碎性骨折后碎片后移、脊椎骨融合后椎管骨质增生和Paget化病等。
腰椎椎管狭窄症属中医“腰腿痛”范畴。中医认为本病发生的主要内因是先天肾气不足，后天肾气虚衰，以及劳役伤肾等。而反复外伤、慢性劳损和风寒湿邪的侵袭则为其常见外因。其主要病理机制是肾虚不固，邪阻经络，气滞血瘀，营卫不和，以致腰腿筋脉痹阻而产生疼痛。
【诊断】
（一）临床表现
主要症状是长期腰痛，腿痛，间歇性跛行。腰痛仅表现为下腰及骶部痛，多于站立或行走过久时发生，若躺下、蹲下或骑自行车时疼痛多可自行消失。局部有明显酸胀痛感，无固定压痛点。常处于强迫前屈位，后伸时因腰骶神经根受压使腰痛加剧。腿痛常累及两侧，亦可单侧或左右交替出现。间歇性跛行是本病的主要特征，80%以上的患者多有间歇性跛行，常在行走和锻炼以后出现单侧或两下肢麻木、沉重、疼痛、无力，越走症状越严重，常被迫停下休息。下蹲后症状马上缓解，若继续行走则出现同样症状。病情严重者可引起尿急或排尿困难，两下肢不完全瘫痪，马鞍区麻木，肢体感觉减退及二便障碍。
（二）检查
腰椎椎管狭窄症状和体征的不一致是本病的特点之一，在患者伸腰运动或活动后立即检查，体征可明显些。有的表现类似椎间盘突出症，有脊柱腰段生理性前曲减弱或侧屈，但多较轻。直腿抬高试验阳性者少，常为两侧性或一侧轻一侧重，部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌和趾长伸肌最明显，小腿外侧痛觉减退或消失为常见，跟腱反射消失，膝反射无变化。如有马尾神经受压者可出现马鞍区麻木，肛门括约肌松弛、无力或男性阳痿。
（三）X线检查
1．腰椎正侧位片
（1）正位片：椎体骨质增生。两侧关节突关节突增生、肥大，关节面的方向接近矢状位。椎弓根增粗，椎弓根间距变窄，椎板增厚，密度增高。
（2）侧位片：椎间隙狭窄，椎弓根变短，椎弓及关节突关节骨质增生，密度增高，椎体滑脱。
2．椎管造影
（1）正位片：碘柱呈节段性腰椎狭窄，甚至部分或全部受阻。完全梗阻时，断面呈梳齿状。
（2）侧位片：碘柱较细。当前后径小于或等于8mm时即可诊断为腰椎椎管狭窄。
（四）其他检查
CT检查可显示椎体后缘骨质增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢径变小；关节突关节可增生肥大向椎管内突出，椎管呈三叶形，中央椎管、侧隐窝部狭窄，黄韧带肥厚等征象。
（五）鉴别诊断
本病应与血栓闭塞性脉管炎、腰椎间盘突出症相鉴别。
1．血栓闭塞性脉管炎 此病是属于缓慢性进行性动脉、静脉同时受累的全身性疾病，表现为下肢麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛行，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体的远端溃疡或坏死。腰椎椎管狭窄症的患者，其足背、胫后动脉搏动是良好的，不会发生坏死。
2．腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症多见于青壮年，起病较急，有反复发作病史，腰痛合并有放射性腿痛。体征上多有脊柱侧屈，脊柱腰段生理性前曲减弱或消失。在下腰部棘突旁1-2cm处有压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性。腰椎椎管狭窄症多见于40岁以上中年人，起病缓慢，与中央型椎间盘突出症的常为突然发病不同。主要症状是腰痛、腿痛和间歇性跛行。腰痛主要在下腰部及骶部，站立、行走时加重，坐位及侧卧位屈髋时减轻。腿痛主要因骶神经根受压所致，常累及两侧，咳嗽时多不加重，但步行时加重，或伴有下肢感觉异常、运动乏力，特称为马尾性间歇性跛行。
【辨证论治】
（一）手法治疗
手法治疗腰椎椎管狭窄症可以舒筋活络，疏散瘀血，松解粘连，使症状得以缓解或消失。
1．掌按揉法
（1）患者俯卧位。医者立于患者一侧，在腰骶部采用掌根按、揉法，沿督脉、膀胱经向下，经臀部、大腿后部、腘窝部直至小腿后部上下往返2~3次；然后点按腰阳关、肾俞、大肠俞、次髎、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴。弹拨腰骶部两侧的竖脊肌及揉拿腰腿部。
（2）患者仰卧位。医者用掌揉法自大腿前、小腿外侧直至足背上下往返2~3次，再点按脾关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪等穴，拿委中，昆仑。
2．腰部按抖法 一助手握住患者腋下，一助手握住患者两踝部，两人对抗牵引。医者两手交叠在一起置于第4、第5腰椎处行按压抖动。一般要求抖动20～30次。（见图10-30）
3．直腿屈腰法 患者仰卧或两腿伸直端坐于床，两足朝向床头端。医者面对患者站立于床头一端，尽量用两大腿前侧抵住患者两足底部，然后以两手握住患者的两手或前臂，用力将患者拉向自己面前，再放松回到原位。一拉一松，迅速操作，重复8~12次（见图10-31）。最后屈伸和搓动下肢，结束手法。
（二）固定治疗
急性期应卧床休息，一般2-3周。症状严重者可采用屈曲型石膏背心或支架固定，减少腰骶后伸。
（三）功能锻炼
病情缓解后应加强腹肌锻炼，还可练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆等动作以增强腿部肌力。
（四）药物治疗
本病主要由于肾气亏虚，真阴不足，劳损久伤；或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。肾气亏虚者治宜补肾益精，复感风寒湿三邪者治宜祛邪通络，但两者均治宜兼益肾养血。
1．肾气亏虚型 偏于肾阳虚者治宜温补肾阳，可用青娥丸、右归丸或补肾壮阳汤加减；偏于肾阴虚者治宜滋补肾阴，可用左归丸、大补阴丸。
2．外邪侵袭型 属寒湿腰痛者治宜祛寒除湿，温经通络。风湿盛者以独活寄生汤为主，寒邪重者以麻桂温经汤为主，湿邪偏重者以加味术附汤为主。属湿热腰痛者治宜清热化湿，用加味二妙汤为主。
（五）其他疗法
1．局部封闭疗法 可进行硬脊膜外封闭，能松解粘连，缓解症状。常用泼尼松龙12.5mg加1%普鲁卡因10~20ml，每周1次，3次为1疗程。
2．针灸疗法 取肾俞、志室、气海俞、命门、腰阳关等，每日或隔日1次，10次为1疗程。
3．理疗 采用超短波或中药离子局部透入。
4．手术疗法 手术的目的是解除椎管内、神经根管内或椎间孔内的神经组织和血管所受的压迫。手术适应征是疼痛剧烈，影响日常生活，行走或站立时间不断缩短，有明显的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉无力和萎缩者。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。根据临床表现、脊髓造影、X线征象和CT检查，确定术中探查减压范围。一般应切除2~3个椎板，直至被压迫的脊髓完全膨起或见到硬脊膜搏动时为止。
第六节 骶髂关节损伤
由于外力而造成骶髂关节损伤，临床上比较常见，多见于中年以上患者，常发生腰部疼痛，甚至坐骨神经痛。
【病因病机】
骶髂关节是一相对稳定的关节，其关节面略呈耳状，在骶骨的两侧。关节面后方粗糙，供韧带附着。在骶髂关节面位于坐骨大切迹后缘的后上方，髂粗隆前方，骶骨深陷两侧髂骨之间。骶髂关节具有滑膜关节的软骨面（为玻璃软骨），也有关节囊及滑液，但关节面凹凸相嵌，使关节的活动性大为减少而稳定性增加。骶髂关节有少许旋转度，可作上下、前后移位运动，故又称微动关节。此外，在骶髂间、骶骨坐骨间有强大的韧带以增强其牢固性。人体站立时体重由躯干上部向下传递到骶骨，有使两髂骨相互分开或使骶骨向后下方移位的趋势。骶骨的这种作用可牵引韧带，促使形成强大的骨间韧带，使骶髂关节更紧密地连结在一起，以进一步增加了关节的稳定性。因此，人体虽经常负重，但造成骶髂关节挫伤或移位者较少。只有在较大暴力冲击下，才能推动骶髂关节超越生理活动度而引起关节周围的肌腱、韧带损伤，甚至使骶髂关节发生错缝。
骶髂关节损伤的原因多种多样。如弯腰拾取重物时，下肢股后肌群紧张，牵拉坐骨旋向下、向前，髂骨被旋向后，而引起骶髂关节扭伤。或者突然跌倒、单侧臀部着地，这时地面的作用力通过坐骨结节向上传递，而身体的冲击力又通过骶髂关节向下传递，引起骶髂关节关节囊、周围韧带和肌肉损伤。若暴力过大，还可导致骶髂关节一侧或两侧错缝现象。人体单侧下肢突然负重如跳跃、坠落，也可引起骶髂关节损伤或关节错缝。
妇女妊娠期和产后，因内分泌作用，使骶髂关节松弛，此时受到扭转、牵拉、碰撞或滑跌等，则易引起骶髂关节损伤或错缝。
严重的骶髂关节错缝可使关节周围的肌肉、韧带等产生撕裂，造成关节的稳定性降低，而负重或活动时有加重错缝的程度，但轻微的错缝有自行恢复的可能。若骶髂关节反复损伤或关节错缝未得到及时治疗，局部出血机化，瘢痕形成充填关节空隙，造成关节内粘连或关节不稳，久之引起顽固性持续下腰部疼痛。
【诊断】
（一）临床表现
多有外伤史。患侧骶髂关节疼痛，常放射到臀部和股外侧，有的甚至放射到小腿外侧，并且通常有患侧竖脊肌痉挛。躯干向患侧倾斜，患肢不敢负重，跛行，甚至不能独自直立行走，需在扶持或支撑下侧身用手掌保护患侧骶髂关节部方可勉强行动，上、下阶梯时需健侧先移动。平卧不适，翻身困难。站立位弯腰时疼痛加剧并活动受限。患者常以健侧臀部坐凳，疼痛严重者需用双手分别撑住凳子两侧以减轻疼痛。但坐位弯腰时疼痛不甚，这是因为股后肌群松弛之故。
（二）检查
患者脊柱腰段可有侧曲，且凸向健侧，腰肌紧张。患侧骶髂关节周围有广泛压痛，髂后上、下棘有明显压痛，骶髂部叩击痛。临床检查的常用方法有：
1．骶髂关节分离试验 阳性。
2．分腿试验 阳性。
3．骨盆挤压分离试验 患者仰卧。医者两手分别放于两侧髂前上棘处，将骨盆向外分离或向内挤压，引起骶髂关节疼痛者为阳性。
4．俯卧提腿试验（伸髋试验Yeoman征） 患者俯卧。医者两手按压骶部，助手握患侧踝部上提，使髋关节后伸，引起骶髂关节疼痛者为阳性。
（三）X线检查
急性骶髂关节扭伤X线摄片常无异常表现。慢性扭伤或劳损者可有骨性关节炎改变，关节边缘骨质密度增加。
（四）鉴别诊断
1．腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症者腰痛伴有一侧下肢麻木、胀痛，脊柱两侧肌肉紧张，椎旁有明显压痛及向患肢放射痛。骶髂关节损伤较重或有错缝者，局部疼痛较剧，可向股外侧放射，局部肌肉痉挛，腰骶部有侧屈和前屈畸形，可误诊为腰椎间盘突出症。
2．骶髂关节结核 无外伤史，或仅有轻微外伤史。有全身症状，如低热、盗汗、消瘦等。X线摄片显示有骨质破坏。
【辨证论治】
以手法治疗为主，辅以药物治疗和理疗等。
（一）手法治疗
推拿治疗常能收到良好效果。基本手法是先点委中、大肠俞、关元俞、阿是穴等，然后行局部按压、滚摩、搓擦、揉捏、提拿等手法。若有关节错缝者可采用下列方法复位。
1．足蹬手拉复位法 患者仰卧于床上，医者立于患侧。右侧骶髂关节错缝者，医者用右足跟蹬在患者坐骨结节上，两手握住患足踝部；然后用力向上蹬患者的坐骨结节，同时用力牵拉患者的下肢，使错缝的骶髂关节复位。（见图10-32）
2．推送复位法 患者俯卧位。一助手双手重叠压住患者坐骨结节，准备向上顶推。医者立于助手对面，两手压住患侧髂后上棘，准备向下推送。两人同时用力相对推送使错缝的骶髂关节复位；也可在推送的同时让一助手握住患侧下肢踝部向下牵引。（见图10-33）
3．过伸压推复位法 患者侧卧位，患侧向上。医者立于患者背侧，一手压住骶骨，另一手握住患肢踝部，先使其膝关节屈曲90度，然后一手推骶骨向前，另一手拉患肢向后使之呈过伸位，先轻轻推拉数下，再重力向后一拉，使髂骨向后旋转而复位。（见图10-34）
4．牵抖法患者俯卧位，两手抓住床头。医者立于床尾，两手分别握住患者两踝，逐渐向下牵引身体。在牵引的同时，抬高下肢使小腹部略离床面，然后左右摆动下肢数次。在
摆动下肢的过程中，上下抖动数次，使其复位。
（二）固定治疗
损伤轻微者不需固定。损伤较重或伴有骨错缝者经复位后应卧硬板床休息1~2周，然后方可逐渐进行活动。
（三）功能锻炼
加强腰骶部肌肉功能活动以增强肌力，增加腰骶部稳定性，减少损伤的发生，同时还可防止形成慢性劳损。
（四）药物治疗
1．内服药 治宜舒筋活血、散瘀止痛为主，可选用复元活血汤、和营止痛汤等加减。
2．外用药 外贴跌打损伤膏等。
（五）其他疗法
理疗、热敷、局部痛点封闭等均有一定疗效，可酌情选用。
第七节 腰椎退行性滑脱
腰椎滑脱系指腰椎自发性移位，又称腰椎假性滑脱。本病因退行性骨关节病而造成一个椎体或数个椎体向前或向后移位，移位距离一般不超过椎体的4/5，多发生于45岁以上
的女性，病程可长达数年至数十年。
【病因病机】
腰椎退行性滑脱好发于腰4～腰5水平，其他腰椎亦可发生。腰椎的关节突关节退变后其关节软骨剥离，软骨下骨质裸露。有人认为腰4是腰椎中最为活动的椎骨，腰5有粗壮的横突和坚强的腰骶韧带，又有两侧髂嵴保护，而腰4则无，若腰5骶化并由于腰5上关节突后面磨损、退变、吸收和前面增厚，如腰4下关节突前面磨损较多，易致腰4前滑脱。关节突关节的相互磨损，也可导致腰5向后滑脱。腰椎的滑脱使椎管扭曲，管径变小，黄韧带增生肥厚，造成椎管狭窄。再加上关节周围组织增厚和骨赘形成，卡压神经根，易造成腰部疼痛，并牵涉至臀、腿部，出现感觉障碍或肌肉无力，亦可能出现椎管狭窄压迫马尾神经的症状。（见图10-35）
本病与怀孕、生产或月经期韧带松弛有关，绝经期后骨质疏松也可使关节突关节损伤退变。此外，退变滑脱者常伴有髋关节骨关节炎，髋关节活动受限。
【诊断】
（一）临床表现
主要症状为腰痛，有时伴有臀和腿部疼痛。疼痛呈酸痛、牵拉痛，有麻木或烧灼感，与天气变化无关，可有缓解期。约25%的患者疼痛可波及小腿和足部。并伴行走无力，少数可有会阴部麻木感，小便潴留或失禁。间歇性跛行少见，发生后坐卧片刻可缓解。
（二）检查
局部压痛，股后肌群松弛，患者弯腰时不需将腰弯至90度即可手尖触地，但行走时不能用足跟着地。坐骨神经受压者直腿抬高试验阳性，小腿外侧触、痛觉减退。
（三）X线检查
可发现椎体向前或向后移位，伴有骨质硬化及骨赘形成，无椎弓根的峡部裂。
【辨证论治】
（一）手法治疗
1．推理竖脊肌 患者俯卧，两下肢伸直。医者用两手或鱼际自上而下地反复推理椎旁竖脊肌，直至骶骨背面或股骨大转子附近，并以两拇指分别点按两侧志室和腰眼穴。
2．拔伸牵引 患者体位同上。助手拉住患者腋下，医者握住患者两踝，沿纵轴方向进行对抗牵引，约2-5min。
3．侧扳旋转手法 参见“腰椎间盘突出症”手法。
4．腰部屈曲滚摇 患者仰卧，两髋膝屈曲。医者一手扶膝，一手持踝部，使患者腰部滚摇数分钟。再将其膝部尽量贴近腹部，然后将两下肢用力牵拉伸直。
手法宜刚柔相济，和缓轻快，稳妥适度，切忌强力按压以免扭伤腰部，造成严重损害。
（二）药物治疗
内服药 治宜活血通络、补益肝肾为主，用复元活血汤合四物汤加减，或用十全大补汤、六味地黄汤加减。
（三）功能锻炼
适当进行腰腹肌练功活动可减轻骨质疏松，减慢退变进程。同时应注意休息，使用腰围以控制进一步滑脱。
（四）其他疗法
针灸、理疗等都可采用。保守治疗无效者可行手术治疗，如椎管减压术和脊椎融合术。
第八节 腰臀部筋膜炎
腰臀部筋膜炎又称腰肌纤维组织炎，或肌肉风湿病。因腰部有丰富的白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、骨膜和皮下组织等，故易患本病，而腰背部、骶髂部和髂嵴部更是好发部位。本病属中医“痹证”范畴。
【病因病机】
本病病因较复杂，中医认为多因风寒湿邪侵袭人体所致。如久居潮湿之地，涉水冒雨；气候冷热交错，造成人体腠理开合不利，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，袭入腰部经络，留于筋膜，局部气血痹阻而为痹痛。由于感邪偏盛不同，临床表现各有特点。风邪偏盛者痹痛呈游走性，寒邪偏盛者疼痛剧烈，湿邪偏盛者多麻木重着。
现代医学认为本病与损伤、微生物或寄生虫感染等有关，风寒湿邪与这些因素常常互
相交织在一起，不易分清主次。
【诊断】
（一）临床表现
一般无外伤史。腰部皮肤麻木，疼痛呈酸胀感，与天气变化有关，每逢阴雨天气加重。局部畏寒，受凉后腰痛加重，得暖缓解。有时疼痛部位走窜不定。
（二）检查
腰部无畸形，腰肌轻度萎缩。压痛点较多，重压有酸痛感，臀部痛点可反射到坐骨神经区域，有时可触及肌肉和筋膜内有条索或结节状物。腰部功能活动范围多属正常，直腿抬高试验小于70度。
化验检查多正常，有时抗“O”或血沉增高。
（三）X线检查
多无异常表现。
（四）鉴别诊断
用普鲁卡因作压痛点局部封闭后疼痛减轻或消失者，表示腰臀部肌筋膜炎为原发病变。若腰臀部疼痛减轻或消失而腿痛无改变者则为神经根病变所致，常为腰椎间盘突出症的症状之一。
【辨证论治】
（一）手法治疗
患者俯卧位，胸部垫枕，两手置身体两侧，腹部肌肉放松。医者以两拇指指腹按揉背部膀胱经的主要腧穴，在阿是穴处稍用力，时间稍长些。然后用滚、推手法作用于腰部两侧肌肉，自上而下，反复数次。再以两拇指相对，按于条索状结节上，稍按压，作左右拨动。如突起明显，可用手指将筋捏住提起放下，反复数次。最后，再行推摩数遍。必要时，可加用斜扳、牵抖手法。
（二）药物治疗
1．内服药 根据痹痛特点辨证施治。行痹者治宜祛风通络为主，用防风汤加减，佐以散寒除湿之药；痛痹者治宜温经散寒为主，用乌头汤加减，佐以祛风散寒之药；着痹者治宜除湿通脉为主，用薏苡仁汤加减，佐以祛风散寒之药。若痹证日久，出现气血不足及肝肾亏虚者治宜扶正祛邪、攻补兼施，用独活寄生汤加减。
西药可用抗风湿类药物，如保泰松、吲哚美辛、布洛芬等。选患者适用的一种，1周后换另一种，避免引起不良反应如胃痛、皮疹或白细胞降低等。应严格控制使用激素类药物。
2．外治法 可用麝香风湿膏、狗皮膏、万应膏或用骨科滕洗药熏洗腰部。
（三）功能锻炼
本病重在预防，应加强腰背肌的功能锻炼。
（四）其他疗法
针灸、理疗、蜡疗、电疗、离子导入或局部封闭等，均可选择采用。
第九节 臀 肌 挛 缩 症
臀肌挛缩症是由于臀部肌肉及其筋膜纤维变性引起该部组织挛缩，导致髋关节外展、旋外畸形，屈曲障碍，表现为坐、蹲和行走姿势异常的一种筋伤疾患。臀大肌主要功能为后伸、旋外髋关节，伸直位时可辅助内收，屈曲位时又可辅助外展。故当臀大肌收缩时，髋关节于中立位时屈曲受到限制，而只有旋外、外展位放松挛缩的肌纤维后才能完成屈髋动作，而表现为坐位和下蹲时的下肢外展、旋外的“蛙式位”。臀中、小肌的功能主要为外展髋关节，还能使髋后伸和旋外，当肌纤维紧张挛缩，同样导致髋旋外、外展畸形和中立位屈曲障碍。本病好发于儿童，多见于臀部肌内注射后，病因尚未完全清楚。本病又称臀肌纤维化、注射性臀大肌挛缩症、儿童髋关节外展挛缩症、小儿臀肌挛缩症等。
【病因病机】
多见于注射后导致臀大肌纤维变性、挛缩，关于本病是否与臀中、小肌的挛缩有关尚存在争议。本病亦可见于未经臀肌注的患儿，原因不明。
【诊断】
（一）临床表现
多有臀肌反复注射药物史，常见于儿童，亦可见于青少年。可双侧或单侧发病。
（二）检查
1．异常姿势和特殊步态 两侧病变者立位或行走时呈“外八字”步态，跑步、上楼时更为明显。坐位时两腿分开不能并拢，下蹲过程中双膝必须分开向外作“划圈”动作，呈典型“蛙式位”（见图10-36）。中立位屈髋小于40度，只是外展、旋外才能完成屈髋动作。
2．摸压法 臀部皮下可摸到坚韧的条索物，向下外延至股骨大转子。屈伸髋关节时，该条索物在大转子表面滑动并有弹响声，有时伴有疼痛。
3．坐位交腿试验 患者坐位，交叉双腿，不能完成者为阳性。
4．并腿屈髋试验 患者平卧，双下肢并拢，直腿屈髋小于60度者为阳性，强行屈髋时可见患者臀部离床。
（三）X线检查
多无异常发现，有时可见有骨盆倾斜，严重者可发现患侧股骨头无菌性坏死。
【辨证论治】
（一）手法治疗
患者俯卧，两腿伸直、旋外位。于条索状物处行分筋、理筋和适度弹拨手法，力度宜适中，持续约5min，以牵抖患肢结束手法。适用于病变早期，若无效应及早手术治疗。
（二）手术治疗
本症一旦确诊宜及早手术，以避免继发骨关节病变。手术可将变性粘连的组织彻底松解，并把条索物完全切除。术后两膝并拢，屈髋60度，屈膝30度，固定3-5日后再行走，逐步增加功能锻炼。
第十节 梨状肌综合征
梨状肌损伤为临床上腰腿痛常见病证之一。本病由梨状肌损伤引起，以臀后及大腿后外侧疼痛、麻痹为特征。
梨状肌起于骶骨前面，经坐骨大孔向外，止于股骨大转子内上方，是髋关节的旋外肌。坐骨神经一般从梨状肌下缘出骨盆，于臀大肌下面降至大腿后面，在该处分支成为胫神经和腓总神经，支配小腿、足部的感觉和运动，但坐骨神经在与梨状肌相交时经常可出现变异。
【病因病机】
常见病因有先天变异和后天急慢性损伤等。
坐骨神经发生先天变异者约占61.6%；坐骨神经和腓总神经从梨状肌中间穿出，胫神经从梨状肌下缘走出占34.9%；其他类型（见图10-37）约占3.5%。由于神经走行的变异，当梨状肌稍有损伤时便易导致梨状肌综合征。
梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪、扭、跨越、反复下蹲等；或由于某些动作，尤其是下肢外展、旋外或蹲位变直立时，使梨状肌被牵拉过长而导致损伤；臀腰部感染或外
邪侵袭亦可造成梨状肌炎症性损伤。梨状肌的损伤可能为肌膜破裂或部分肌束断裂，致局部充血、水肿，肌肉痉挛，若再加上坐骨神经与梨状肌关系的变异，常可压迫、刺激坐骨神经而引起臀部及大腿后外侧疼痛、麻痹。一侧下肢疼痛、活动减少，久之可引起臀大肌、臀中肌的萎缩。
某些妇女由于盆腔炎、卵巢或附件炎等波及梨状肌，也可引起梨状肌综合征。
【诊断】
（一）临床表现
大多数患者有过度旋转、外展大腿的病史，有些患者有夜间受凉病史。疼痛多发生于一侧臀腿部，呈“刀割样”或“烧灼样”性质，大、小便或大声咳嗽等引起腹内压增高时可使疼痛加剧。偶有会阴部不适，小腿外侧麻木。有时需两膝跪卧，夜不能眠。略跛行，呈保护性身体半屈体位。
（二）检查
腰部一般无压痛点，患侧臀肌可有轻度萎缩。梨状肌部位可触及条索状肌束或痉挛的肌肉，局部肌紧张者深压痛明显，并可出现反射痛。髋旋内、内收受限，疼痛加剧。直腿抬高60度以内可致疼痛加重，超过60度疼痛反而减轻，此与梨状肌的先拉紧后松弛有关。
（三）X线检查
多无异常表现，可帮助排除髋部骨性病变。
（四）鉴别诊断
应与腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等出现腰、臀、腿部疼痛等鉴别。
【辨证论治】
（一）手法治疗
患者俯卧位，两下肢伸直，放松腰臀部肌肉。医者先两手重叠，着重于痛点上，用力揉推梨状肌以缓解其痉挛，使局部出现略有发热的舒适感。再用两拇指相叠，触摸钝厚变硬的梨状肌，用力深压并来回拨动梨状肌，弹拨方向应与肌纤维方向垂直，一般10~20次即可。对较肥胖患者，力度不够时可用肘尖部深压弹拨，再按揉局部约lmin，最后两手握住患肢踝部牵抖下肢而结束手法。
（二）药物治疗
内服药 根据臀腿痹证的风、寒、湿、热、瘀血的偏重，可选用祛风胜湿汤、宣痹汤、独活寄生汤或桃红四物汤等加减，临床上常配以全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等药物。
（三）功能锻炼
急性期疼痛严重者应卧床休息，疼痛缓解后应加强髋关节及腰部活动和功能锻炼，以减少肌肉萎缩，促进血液循环。
（四）其他疗法
1．局部封闭疗法 痛点局部封闭可缓解疼痛，阻断疼痛与局部循环障碍的恶性循环，并可作为诊断性治疗以排除其他疾病。一般5~7日行1次，共3-4次。
2．理疗、针灸疗法 有一定疗效。
3．手术疗法 保守治疗无效而诊断确切者可考虑进行探查性手术，观察坐骨神经与梨状肌的解剖关系有无变异、粘连，如有则加以妥善处理，着重于缓解神经压迫、肌肉粘连。
第十一节 坐骨结节滑膜囊炎
坐骨结节滑膜囊又称坐骨一臀肌滑膜囊，位于坐骨结节与臀大肌之间。因该滑膜囊损伤产生炎症引起的疼痛称为坐骨结节滑膜囊炎，是临床上的常见疾病。
【病因病机】
多见于臀部瘦弱和脂肪、软组织较少，长期坐位工作的中、老年人。因经常坐硬板凳，局部反复受慢性刺激，滑膜囊被长期压迫、摩擦，囊壁渐渐增厚纤维化。少数可见于臀部蹾伤患者。
【诊断】
（一）临床表现
有长期坐位工作史。常感臀部不适或疼痛，坐位尤其是臀部接触硬物时立即发生疼痛，站起疼痛即缓解。坐骨结节处压痛明显，无放射痛。有时在局部可触及一大小不等的扁圆形肿块。
（二）X线检查
X线摄片无异常表现。
（三）鉴别诊断
本病应与周围组织损伤相鉴别，如梨伏肌综合征、骶髂关节损伤等。
【辨证论治】
（一）手法治疗
患者俯卧。医者在坐骨结节疼痛处深按压揉，适当用力点拨肿块数分钟，最后用理筋羊法结束治疗。
（二）药物治疗
内服药 治宜行气活血、祛瘀止痛为主，可选用如桃红四物汤加减。
（三）功能锻炼
本病应注意减少坐位时间，或在坐具上加一软垫，适当增加髋部功能活动。
（四）其他疗法
1．局部封闭疗法 坐骨结节滑膜囊处局部封闭效果良好，并可作为诊断性治疗。
2．手术疗法 经保守治疗无效者可行手术切除增厚的滑膜囊。
第十二节 骶尾部挫伤
尾骨挫伤
尾骨由4~5块尾椎构成，当跌倒时臀部着地易造成尾骨的挫伤，预后一般良好。
【病因病机】
本病多为直接暴力所致，如高处坠落、滑倒或坐空致臀部着地，造成骶尾部的软组织挫伤或尾骨骨膜损伤（主要为尾骨周围韧带损伤）。
【诊断】
（一）临床表现
多有明显外伤史。受伤后立即感到骶尾部疼痛，坐凳时疼痛加剧，由坐位站起时疼痛明显。患者常采取半侧臀部坐位，行走时疼痛不会加剧。
（二）检查
检查时局部多无明显肿胀，尾椎尖部压痛明显。肛门指检可触及疼痛部位。
（三）X线检查
X线摄片检查可排除骨折、脱位或其他骨病。
【辨证论治】
（一）手法治疗
患者侧卧位，髋、膝关节屈曲。医者右手戴手套，食指伸入肛门，按摩尾骨两侧，以缓解两侧肌肉痉挛，改善局部血液循环。按摩手法宜轻柔，逐步加重按摩力量。
（二）药物治疗
1．内服药 治宜行气活血、祛瘀止痛为主，用桃红四物汤加减，或用三七伤药片、跌打丸等。
2．外用药 可用伤科洗方煎水熏洗臀尾部或进行坐浴。
（三）功能锻炼
加强臀部肌肉锻炼，作提肛练习。
（四）其他疗法
采用理疗、局部封闭等。
尾骨疼痛
从广义来讲，尾骨疼痛是多种疾病所引起的，其包括骶骨下部、尾骨周围任何疼痛性疾患。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中描述：“尾骶骨，即尻骨也。……若蹲垫壅肿，必连腰胯。”说明骶尾部疼痛可涉及腰髋部。临床上本病较为多见，好发于女性，疼痛可持续数周或数月，多能自愈。
【病因病机】
外伤是造成尾骨疼痛的常见病因，尾骨骨折、脱位或挫伤后往往遗留有尾骨疼痛症。也有无明显外伤史者，常见于长期坐位，压迫尾骨过久，造成尾部韧带劳损或关节退行性改变。炎症水肿压迫尾骨附近的神经，导致疼痛。侧卧时疼痛可缓解。
尾骨疼痛可与解剖结构上的改变有关。尾椎骨呈锐角向前弯曲时，常被干硬的粪块冲撞，反复牵拉周围韧带、肌肉而发生疼痛；亦可能为精神因素所致；而尾骨结核、感染或肿瘤引起者极为少见，不在此论述。
【诊断】
（一）临床表现
疼痛常局限于脊椎尾部，以坐位时明显，偶有下腰骶及沿坐骨神经分布区疼痛。严重者大便时疼痛，便秘时尤为明显，卧床休息时可缓解。为减少疼痛，患者喜用枕头或海绵坐垫。
（二）检查
按压骶骨连接处有明显压痛，肛门指诊和捏住尾骨前后摇动时疼痛加剧。
（三）X线检查
X线检查观察尾椎骨是否有骨折、脱位或其他尾骨骨病。
【辨证论治】
（一）手法治疗
参见“尾骨挫伤”。
（二）药物治疗
1．内服药 治宜舒筋活血、祛瘀止痛，用舒筋活血汤加减。
2．外用药 可用伤科外洗方熏洗或坐浴。
（三）功能锻炼
主要增强臀部肌肉锻炼以增加尾骨的稳定性，并改善血液循环。
（四）其他疗法
热敷、理疗、局部封闭疗法都可采用，异常严重而顽固性疼痛者可行尾骨切除术。
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