表
姓名： 住址：
联系电话: 身份证号： 近1４天有无到境外 无 有：国旅居史（对应方框内家 ，交通方式 划“√”） 近14天有无境外归国人员密切接触史 无 有：国家
近１４天有无／ 无 有：城辽宁旅居史 市 ，交通方式 近14天有无除/ 无 有：城辽宁以外的省外旅居市 ,交通方式 史 近14天有无接触新 无 有：接触地冠肺炎确诊病例 点 ,可能接触方式 近14天有无接触新 无 有：接触地点 ,冠肺炎无症状感染者 可能接触方式 近1４天有无接触新 无 有：接触地点 ,冠肺炎疑似病例 可能接触方式
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近7天核酸检测结果 未做 性 阴性 阳近1４天有无以下临床表现： 发热(≥37.3℃），干咳,咳痰，咽痛，乏力，气促,胸闷,头痛，恶心,呕吐，腹泻，其他症状: 健康电子码颜色 绿 黄 红 本人承诺以上内容均属实. 签名： 月 日 【感谢您的阅览，下载后可自由复制或修改编辑，敬请您的关注】
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