班级 姓名 寝室 学号------------------- 写实性详细纪录个人本学期表现情况 考核指标 加分 减分 得分 （取得的成绩、参加活动、有关获奖等） 政治素养（基本分7 分） 理论素养（基本分7分） 社会公德 （基本分7 分） 遵纪守法 （基本分 14分） 集体观念（基本分14分） 劳动卫生 （基本分7 分） 能力素养（基本分7分） 社会实践（基本分7分） 个人自评 得分 评 议 小 组 意 见 说明：1、 综合素质测评德育素质满分计100分，加分、减分均在基本分（70分）基础上进行。 2、考核项目中涉及相关获奖或其他特殊情况可以申请加分的，需提供证明真实性的复印件。
学 期 自 我 小 结 （对个人本学期在德、智、体等方面的表现情况进行回顾、小结） 签名： 年 月 日
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