填表日期: 年 月 日
学校 名称 姓名 生源地 主要事迹： 专 业 性 别 政治 面貌 出生 年月 职 务 民 族 学院（系）意见： 盖 章 年 月 日 学校审核意见： 盖 章 年 月 日 四川省教育厅审批意见: 盖 章 年 月 日 四川省教育厅 制表
注：1.此表一式二份，正反面打印，报省教育厅审批后返回学校，一份学校留存，另一份装入毕业生本人档案；
2.本表内容可打印或用钢笔填写，字迹要清楚。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容