特级、一级护理质量检查标准

特级、一级护理质量检查标准

项 目 病情 观察 40分 科室 日期 分数 标准考核内容 缺 陷 内 容 分值 10 扣分 0.5分/人 0.5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0.5分/人 0.5分/人 0。5分/人 1。0分/人 0.5分/人 0.5分/人 0.5分/人 0。5分/人 1.0分/人 1。0分/人 0.5分/人 1.0分/人 0.5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 1。0分/人 1。0分/人 0。5分/人 0。5分/人 0.5分/人 5 5 分级护理不符合 分级护理符合标准，护理级别与病情、诊断、护理级别错误 病历相符,有专人负责，有护理记录。 护理记录不规范、缺项 没有设专人负责 高危风险评估不及时 危重患者进行高危风险评估。 高危风险评估不正确 床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮床头交班不规范 肤情况等。 护士对交班内容陈诉不正随时观察T、P、R、BP及病情和心理变化，有连续性。 体温未测 体温绘制不及时 护理记录与病情不符 导管固定不稳妥 导管扭曲、不通畅 管壁不清洁 引流袋落地 未按时巡视 未及时解决病人需求 未及时记录 记录不准确 未签全名 未记录 记录不准确 记录不规范 输液者无输液卡 4 4 各种管道通畅，放置正确、妥善固定,观察引流物色、量、性状并记录.定时更换。 5 定时巡视，及时发现护理问题，及时处理。 4 护理记录及时准确，签全名。 3 出入量记录准确无误。 急救 与 治疗 22分 8 4 用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、未按时记录 方法等）. 记录内容不正确 滴速不符 未按时发药 患者能按时服用药物。 未按时指导病人服药 患者能按时接受各种治疗(如吸氧、雾化、鼻饲、换药）。 护士掌握患者病情、专科知识及相关急救技能。 发药错误 未及时作治疗 治疗时操作不正确 未给病人做正确的指导 姓名不了解 诊断不了解 4 6 基础 护理 38分 4 主要病情不了解 主要并发症不了解 主要治疗不了解 体位放置不正确 患者卧位舒适,保持良好功能位并了解目的。 记录与病人实际情况不符 未进行压疮评估 对重病、截瘫患者每1—2小时翻身一次(除特殊病情不许翻身外)，有记录。皮肤无褥疮。定时检查病人皮肤完好性，有记录。 因护理不当发生褥疮 易发生褥疮者未预报 无预防措施 未按时翻身 无约束带使用的告知 约束带使用不正确 对病人的饮食不了解 未进行饮食指导 头发不清洁 0.5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 4 无翻身记录登记、记录不全 0.5分/人 3 对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施，无护理并发症。 协助进餐，并观察进餐情况。 患者头发清洁、胡须短。 患者指（趾)甲短、清洁。 患者口腔清洁、口唇无干裂。 皮肤清洁、无血、尿、便、胶布痕迹。 肛周及会阴部清洁，无异味。 2 3 3 3 4 4 胡须过长 0.5分/人 指（趾）甲不平整，有污垢 0。5分/人 口腔不清洁 0。5分/人 口腔护理次数不符 皮肤不清洁 衣裤不清洁有污迹 会阴、肛门不清洁 有异味 床单位不整洁 床单位不干燥 床单位有污迹 床旁柜不整洁 床底有杂物 护理措施不了解 预防措施不了解 0.5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0.5分/人 0。5分/人 0。5分/人 4 床单清洁、平整、干燥、无污迹、舒适。 4 措施得当、护理到位。 合计 100

病区管理质量检查表

科室 日期 分数

项 目 组织 管理 10分 业务 管理 48分 考核内容 标准分 1 4 3 2 2 6 6 6 6 4 4 6 6 2 3 3 得分 及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神 护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况 每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录 遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部 工作应月有计划，周有安排并落实 每月组织2次护理查房,每月安排2次小讲课并组织实施 每日参加交班，进行晨会提问,向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求 重患者、新入院患者床头交接班 对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考核记录每日检查常规工作,发现的问题及时纠正并有记录 各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报,原始记录完整 认真分析质控检查中发现的问题,及时整改 护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化 危重病人及时上报护理部 病区环境清洁,标识清楚，物品固定位置、摆放整齐 治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚,摆放有序 环境 管理 16分 病房内物体表面无积灰、无污垢 床上床下无杂物、无便器 病室内无电炉、酒精炉、热得快等 病区卫生间情洁、无异味 督促检查并及时反馈清洁工的工作情况 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 3 1 2 2 2 2 2 2 100 安全 管理 9分 床头标志清楚、床头卡正确 级别护理标志清楚 对入院病人进行安全知识宣教,危重病人及小儿有安全防护措施 定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好 物品、仪器标识明显，水电安全 输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名 各类药品摆放整洁、标签清楚 被褥干净、无血迹、尿迹、无破损 被褥、床单每周更换一次,手术前、分娩前当天更换 窗帘悬挂整洁、无破损 毒麻药专柜上锁,专人管理,有使用记录，班班清点、签全名 无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置 每日清点各种基数药品和急救药，有记录,保证数目准确 物品 管理 17分

急救物品管理质量检查表

科室 日期 分数

考核内容 标准分 10 10 10 10 10 10 10 得分 抢救仪器有专人负责定期保养、清洁 抢救用物、药品每日清点、检查、登记、签字 各种抢救仪器有使用说明，注意事项，故障排除方法等 抢救车清洁、整齐 抢救车内无过期物品 抢救用物齐全，处于良好使用状态 抢救药物数目正确、无变质、浑浊、破损及过期 一次性物品在有效期内 面罩、管道、喉镜叶片等使用进行消毒处理 抢救完毕，及时补充各种物资，保证随时可以投入抢救状态 10 10 10 100

兰州大学第一医院护理病历检查评分标准 （100分)

科室______ 病人姓名______ 住院号______

项目 体 温 单 30 分 标准内容与要求 在40～42℃之间相应时间栏内,填写入院时间，手术,转科,分娩,请假,出院,死亡时间. 1。。一般病人每日测1次T P R； 新入院及体温在37.5℃以上者每日测4次；术前日，待体温正常3天后恢复每日一次。2。体温不升应在35℃以下注明。 新入院病人当日和每周测1次血压和体温并记录. 在35℃以下填写摄入量,排出量,大便，不标单位名称。 分值 5分 5分 5分 10分 评分标准 未按要求记录一处扣2分 未按要求记录一次扣2分,未注明一次扣2分。 扣分 实得分 备注 术后3日及体温在39℃以上者每4小时1次，15分 未及时记录1次扣2分. 一处不符合要求扣2分。 一处不符合要求扣2分 入院评准确、及时填写各项信息 估10分 健康教及时填写各项内容 育10分 一 般 危 重 护 理 记 录 单 50 分 根据护理级别及医嘱要求准确记录病人的客观病情变化,所采取的护理措施及效果. 10分 一处不符合要求扣2分 10分 一处记录不真实扣2分,不客观扣2分。主要病情遗漏一处扣2分,一项护理措施未落实扣2分，无效果评价扣1分。 入院当天按规范要求做首次记录。 5分 记录不及时扣2分，内容不全扣2分，描述不确切、不规范扣1分 按规定记录频次记录 特殊病情变化及治疗，护理应,随时记录、措施具体可行有效果评价 按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及病情变化、医嘱执行情况。 5分 10分 少记录一次扣2分 未及时记录一次扣3分 一处记录不真实扣2分，不及时扣2分,有主要病情遗漏扣2分,一项护理措施未落实扣2分 时、准确、完整记录生命体征、入量、出量、10分 液体出入量，12h小结一次,24h总结一次。 5分 未按规定书写一处扣2分,不准确一处扣2分 注明页码. 5分 漏添或填错一页扣1分