麻醉术前访视记录
病人姓名：_________性别：□男 □女，年龄___ 岁，科室：_____ 床号：___ 住院号：
临床诊断：
拟行手术方式：
一般情况：
病人体格情况：
ASA分级：□I □II □III □IV □V □VI □E
肥胖：（□是 □否） 饱胃：□是 □否 体重 kg 依赖性药物用药史：（□有 □无）
体格检查：
身体有无畸形 （ □有 □无）； 颈椎活动情况 （□正常 □异常）；
张口困难 （□有 □无） 张口度（□1指 □2指 □3指）；
牙齿情况 （□正常 □义齿 □活动） 呼吸困难（□有 □无）；
气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ )
病人重要器官功能、疾病情况：
心脏功能：□1 □2 □3 □4 级； 心电图：（□正常 □异常 ）
高血压病：（□无 □有 ） 冠心病：（□无 □有 ）
肺部疾患：（□无 □有 ） 肺功能：（□正常 □异常 ）
肝 功 能：（□正常 □异常 ） 肾功能：（□正常 □异常 ）
神经系统疾病 ：（□无 □有） ）
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
血常规：□正常 □异常________凝血常规：□正常 □异常_______ 尿常规：□正常 □异常________
术前麻醉医嘱：
拟施麻醉方法及辅助措施:
椎管内麻醉：□连硬 □腰麻（脊柱畸形：□有 □无 ）
神经阻滞：□臂丛神经阻滞 □颈丛神经阻滞 □股神经阻滞
全身麻醉：气管内插管或喉罩（□无 □有）
拟监测项目：□NIBP □ECG □SPO2 □PetCO2 □尿量 □血气分析 □电解质 □血糖
麻醉辅助措施：□控制性低血压 □人工低温 □中心静脉穿刺置管 □动脉穿刺置管
麻醉中需注意的问题：
其它需要说明情况：
麻醉医师签名：
年 月 日
麻醉术后访视记录
病人姓名：_________ 性别：□男 □女，年龄___岁，科室：___床号：____住院号： _________
术后诊断：
手术名称：
麻醉方式：椎管内：□连硬外 □腰麻 □骶管 全麻：□静-吸复合 □全凭静脉
神经阻滞：□颈丛 □臂丛 □股神经 其他：□局麻 □基础 □强化
术后去向：（□病房 □ICU ）
麻醉恢复情况：
意识：（□清醒 □麻醉未清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷） 清醒时间： 年 月 日 时 分
呼吸：（□自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸） 呼吸道：□通畅 □否 咳嗽反射：□有 □无
全麻患者：气管导管、喉罩（□拔除 □保留） 拔除时间： 年 月 日 时 分
椎管内麻醉：（麻醉平面_________）
术后镇痛：□有 □无；镇痛方案：□PCEA □PCIA □PCNA
有无即刻麻醉并发症：□无 □有______________________________________________________
其他特殊情况及处理：□无 □有______________________________________________________
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
术后访视记录：（术后48小时之内）
患者生命体征：（□平稳 □不平稳） 意 识：（□清醒 □未清醒 □嗜睡）
呼吸：（□自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸） 咳嗽排痰情况：（□容易 □费力 □困难）
肺 部 并 发 症：（□无 □ 有） 插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无 □有）
肌 力、肌张力：（□正常 □异常）
恶心呕吐：（□无 □有）处理：________________________________________________
椎管内麻醉后头痛：（□无 □有）处理：_________________________________________
麻醉作用：（□完全消退 □未完全消退）
双下肢感觉、活动：（□自如 □ 异常）
尿储留：（□无 □有 □导尿）
术后镇痛效果：□满意 □不满意
术后镇痛并发症：□无 □有（□嗜睡 □恶心 □呕吐 □瘙痒 □尿潴留）
其他特殊情况及处理：□无 □有
继续随访：□是 □否（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
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