见 证 取 样 记 录

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 普通硅酸盐水泥P.0 42.5R 出厂编号： 4047

代表部位： 巷 壁（ 160m — 310m ） 取样数量： 12kg 代表批量： 200T 产 地：乌海市西水水泥有限责任公司 取样地点： 现场水泥库 封样设施： 封样袋 封 样 人： 马 俊 见证记录： 标准取样

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 无纵筋螺纹钢式树脂锚杆金属杆体

出厂编号： 20170820 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 280m ） 取样数量： 8套 产 地：神木县云腾矿山支护材料有限公司 代表批量： 1500根 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 预应力混凝土钢绞线 出厂编号： 18040627-3 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 858m ） 取样数量： 1组 产 地： 天津达陆钢绞线有限公司 代表批量： 1500根 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

钢绞线盘卷编号： 18040627-3，长度2567m。

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 钢筋网片 出厂编号： 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 260m ） 取样数量： 1组 产 地： 天津达陆钢绞线有限公司 代表批量： 400片 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

规格型号：φ6.5 2.9m×1m

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 树脂锚杆锚固剂MSZ2370 出厂编号： 20180605 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 320m ） 取样数量： 1组 产 地： 宁夏东进达工贸有限公司 代表批量： 3000根 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 中 砂 出厂编号： 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 320m ） 取样数量： 20 kg 产 地： 马家滩 代表批量： 400m³ 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 石子（5-10mm） 出厂编号： 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 320m ） 取样数量： 20 kg 产 地： 马家滩 代表批量： 400m³ 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日

见 证 取 样 记 录

工程名称： 银星二号煤矿第三中车场(+1062m)

委托单位： 天地科技股份有限公司 样品名称： 速凝剂 出厂编号： 取样地点： 现场材料库 代表部位： 巷 壁（ 160m — 480m ） 取样数量： 20 kg 产 地： 东胜区晋运砼外建材厂 代表批量： 20吨 封样设施： 封样箱 封 样 人： 马 俊 见证记录：

标准取样

见证员签字： 见证员上岗证号：

取样员签字： 取样员上岗证号：

见证检测单位：（签章）接收人： 接收日期：

记录日期： 年 月 日