附件1 编号：学2013-3-2
河源职业技术学院家庭经济困难学生信息表
(20 —20 学年) 一、个人基本信息 政治 面貌 学院 班级 级 专业 班 学号 个人电话 身份证号 户籍地址 省 市 县（市/区） 家庭地址 省 市 县（市/区） 与本人关姓名 年龄 职业 联系电话 系 家庭主要 成员情况 姓名 性别 二、家庭情况 项目 内容 选项 0-200（含200） 200-400（含400） 400-600（含600） 600以上 是□ 是□ 是□ 是 2人以上 读初中以下人1人 数 0人 2人以上 读高中否 1人 人数 0人 2人以上 读大学1人 人数 0人 无 0人 2人及以上 有 1人 项目 因患重病而完全丧失劳动能力 因患病而丧失部分劳动能力 1 家庭人均月收入（元） 2 3 4 是否属于低保家庭 是否孤儿 是否单亲 5 独生子女 6 家中需赡养的无劳动能力与无收入的老人人数 父母情况 7 请在符合情况后面打“√” 否□ 否□ 否□ 父亲 母亲 备注 须有相关证明材料 须有相关证明 因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力 （健康）无固定收入且收入低 以上情况都不符合 8 家庭其他成员是否有人长期患病或残疾 是□ 否 轻度，对农作物收成有一定影响 受中度，对农作物收灾成严重影响致绝情收 况 重度，农作物绝收，房屋倒塌甚至家庭人员伤亡 否□ 须有医院的病情证明 9 家庭是否受灾 是 须有村委会证明 三、在校获奖及受助情况 项目 10 11 12 选项（请在符合情况后面“√”） 获得国家级奖项（包括国家奖学金、国家励志奖学金） 获得省级奖项 获得市级奖项 获奖情况 获得校级奖项 获得院级奖项 无 资助累计8000元及以上 资助累计5000元及以上 资助累计3000-5000元 上学年获得资助情况 资助累计2000-3000元 资助累计1000-2000元 无 校内勤工助学 参加外勤工助学 校外兼职 四、其他情况 内容 备注 需要特别说明的情况（可另附纸）： 13 本人保证以上所填内容真实有效,如有不实,愿承担相应责任。 签名： 年 月 日 辅导员审核意见： 签名： 年 月 日
3
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容