・工作探讨・ 中国医药导报２０１５年５月第１２卷第１４期 从精神分析视角剖析医患关系 张辉 方晟宇 杨凤池 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 １０００６９ 【摘要】医患关系指以医生为主体的人群与以患者为主体的人群在医疗过程中发生的一种特殊的社会关系。我国 正处于社会转型期，在医疗卫生领域的矛盾和冲突尤为突出。本文从精神分析的视角出发，抛开医患冲突的表 象。对患者症状的由来及其潜意识中的心理防御机制进行分析，揭示出患者的移情源于对疾病、死亡的焦虑与恐 惧，患者角色引发的无能感与弱小感，对安全、爱和尊重的需要，自我保护心理和性格特征等心理活动；而医生对 患者的反移情对于医患关系而言是一把双刃剑。通过对医患互动的深度解读，为构建和谐医患关系提供建议。 【关键词】医患关系；精神分析；移情；反移情；心理防御机制 【中图分类号１ Ｒ１９７．３２ 【文献标识码１ Ａ 【文章编号１ １６７３—７２１０（２０１５）ｏ５（ｂ）一０１５８—０３ Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ ｏｆ ｐｓｙｃｈ０ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ。ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＺＨＡＮＧ Ｈｕｉ ＦＡＮＧ Ｓｈｅｎｇｙｕ ＹＡＮＧ Ｆｅｎｇｃｈｉ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００６９，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔｌ Ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒ－ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｉｓ ａ ｓｐｅｃｉａｌ ｓｏｃｉａｌ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｗｈｉｃｈ ｅｘｉｓｔｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒ——ｍａｉｎ ｃｒｏｗｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ—ｍａｉｎ ｃｒｏｗｄ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｓｓ．Ｃｈｉｎａ ｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ ｓｏｃｉａｌ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｃｏｎｆｌｉｃｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｅｌｄ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｉｓ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ．Ｄｅｓｐｉｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒ—ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｆｌｉｃｔ，ｔｈｉｓ ａｒｔｉ— ｃｌｅ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ｏｒｉｇｉｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｅｆｅｎｓｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｂｃｏｎｓｃｉｏｕｓ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｅａｌｓ ｔｈｅ ｓｏｕｒｃｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒａｎｓｆｅｒｅｎｃｅ ｉｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ａｎｘｉｅｔｙ ａｎｄ ｆｅａｒ ｔｏ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｄｅａｔｈ，ｐａｔｉｅｎｔ ｒｏｌｅ ｓｅｎｓｅ ｏｆ ｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ ａｎｄ ｗｅａｋ，ｔｈｅ ｎｅｅｄｓ ｏｆ ｓａｆｅｔｙ，ｌｏｖｅ ａｎｄ ｅｓｔｅｅｍ，ｍｅｎｔａｌ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｓｅｌｆ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｅｒｓｏｎａｌｉｔｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．Ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒ＇ｓ ｃｏｕｎｔｅｒ ｔｒａｎｓｆｅｒｅｎｃｅ ｉｓ ａ ｄｏｕｂｌｅ－ｅｄｇｅｄ ｓｗｏｒｄ ｔｏ ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒ－ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ．Ｔｈｅ ａｉｍ ｉｓ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｎｇ ａｄｖｉｃｅｓ ｆｏｒ ａ ｈａｒｍｏｎｉｏｕｓ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｄｅｐｔｈ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａ－ ｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｃｔｏｒ－ｐａｔｌｅｎｔ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｄｏｃｔｏｒ—ｐａｔｉｅｎｔ Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉ；Ｐｓｙｃｈｏａｎａｌｙｓｉｓ；Ｔｒａｎｓｆｅｒｅｎｃｅ；Ｃｏｕｎｔｅｒ ｔｒａｎｓｆｅｒｅｎｃｅ；Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｅｆｅｎｓｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ 从精神分析的理论出发。所有的人际关系都是移 求与自身应对能力不平衡的认识所引起的一种心身 情的产物，医患关系也不例外。精神分析认为疾病是 紧张状态，这种紧张状态倾向于通过非特异的心理和 其成长经历中的冲突从潜意识中被重新激活，而症状 生理反应表现出来【１１。从心理动力学的角度分析，认为 是妥协的产物。在医疗情境中，患者对医生发生移情。 疾病是患者成长经历中的冲突从潜意识中被重新激 医生对患者移情产生某种特定反应，即反移情。本文 活，而症状则是妥协的产物。也就是说之所以能够表 从精神分析的视角，通过对移情和反移情的分析，对 现出来相应的症状还是跟个人的成长经历和心理应 医患互动进行深度解读。 １精神分析视角对患者的理解 １．１症状的由来 激能力有关回。 １．２患者的心理防御机制 心理防御机制是指个体在面临挫折或冲突的紧 在其内部心理活动中具有的自觉或不自觉 现代医学认为，精神因素可以引发心理应激。所 张隋境时，谓心理应激是指个体在生活适应过程中，关于环境要 地解脱烦恼。减轻内心不安，以恢复心理平衡与稳定 【基金项目】北京市教育委员会人文社会科学研究计划面上 项目（ＳＭ２０１３１００２５００２）。 的一种适应性倾向［３１。心理防御机制的意义包括积极 和消极两个方面：积极之处在于能够使个体本身在遇 到困难与挫折后减轻或免除精神压力，恢复心理平 衡。甚至能够激发出个体的主观能动性。激励个体以 顽强的毅力克服困难：消极之处在于使个体可能因压 力的缓解而自足．或出现退缩甚至恐惧而导致心理 【作者简介】张辉（１９７９．１一），女，硕士，副教授；研究方向：应 用心理学。 【通讯作者］杨凤池（１９５７．１０一），男，硕士，教授；研究方向： 应用心理学 潮 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．１４ Ｍａｙ ２０１５ 中国医药导报２０１５年５月第１２卷第１４期 ・工作探讨・ 疾病。 式向医生传达自己的不满，而实际上这也是一种没有 ２精神分析视角对医患互动的解读 得到关爱和尊重的表现。 ２．１患者对医护人员的移情 ２．１．４自我保护心理由于社会分配体制不健全．社会 患者在患病时，除了身体上所感受到的痛苦外， 经济发展不均衡，社会贫富之间的差距Ｅｔ益增大．医 还会体验到对疾病甚至死亡的焦虑与恐惧，对医学的 疗过程中的费用又在不断提高，患者害怕遭受经济和 无知和对自身健康的无法控制所引发的无能感和弱 情感剥削，从而产生强烈的自我保护心理 。在这种心 小感，对安全、爱和尊重的需要以及遭受经济和情感 理因素的作用下，只要医生的治疗方案所需的费用超 剥削的恐惧等心理活动 ，这些由于患者心理防御机 出了患者的心理预期，就会引发患者强烈的反感和抵 制及其他外部因素都会促使患者发生移情。 触，阻碍医疗救助的开展［８１。 ２．１．１对疾病、死亡的焦虑与恐惧人一旦患病．或多 ２．１．５性格特征由于诸如就诊量大、就诊时间有限等 或少都会感到一种恐惧。根据疾病轻重程度的不同和 种种外部因素的影响。医生在诊治患者的过程中往往 自身人格结构特点。患者最终体验到的负性情绪程度 习惯于采用说教式的方式直接给予给患者劝告与指 也不尽相同［５１。如果病情较重或人为地夸大和歪曲。使 导，而不习惯让患者作为合作者参与决策，甚至对患 其超出患者的承受能力时。患者将在潜意识中的动用 者有关病情的提问也不能有求必应。在这种情况下， 投射等防御机制以缓解内心的焦虑。投射有向内投射 隐藏在医患关系表面背后的患者对医生的移情会因 和向外投射两种，前者表现为抑郁，后者则表现为对 患者的不同性格特点而异嘲。如果患者的性格偏于内 于周围人或事物的抱怨、挑剔和指责，如投射到医生 向、受暗示性强、易于服从权威，与控制型的医生之间 身上，就会对医生表现出强烈的攻击性。防御机制的 比较容易建立起融洽的医患关系 。反之，如果患者 运用有助于患者对自身的焦虑与恐惧进行控制，暂时 的性格外向、独立、情绪不稳定，很有可能将与以往生 获得虚假的安全感。 活中严厉的父母或老师的关系转移到面前的医生身 ２．１．２患者角色引发的无能感与弱小感在退行的心 上，并在情感上加以否定，在行为上施以攻击，激发医 理防御机制的作用下，再加之患者对医学的无知和对 患冲突ｆ１ｌ】。 自身健康的无法控制．很可能激发患者的无能感和弱 ２．２医护人员对患者的反移情 小感，此时对医生的移情有两种表现形式。一种是对 在患者与医生建立医患关系的过程中，患者的种 医生过分依赖．形成父母一儿童型医患关系，把对疾病 种表现往往同样会对医生产生巨大的影响，使得诊治 的治疗和病情康复的责任完全推卸给医生．自己则听 医生的某些潜意识也被激发出来，这种过程就称作反 之任之。另一种表现为强烈的攻击性，这又分为两种 移情。如医生感受到患者的抑郁情绪时，可能会产生 情况：其一是刻意贬低医学技术水平和医生的医德医 内疚感；医生感受到患者的攻击性时，可能会产生无 术，认为西医只是治标不治本，所以治疗效果不佳。其 能感等等。 二是刻意地崇拜医学技术，但仍然贬低医生的医 医生的反移情。对于良好医患关系的建立是一把 术．认为治不好病是医生技术不行。并非实际情况不 双刃剑，既可能有利，也可能有害。如果医生能把自身 能实现，尤其表现出对于年轻医生的极度贬低。这种 对患者的反移情作为了解患者心理活动的工具，就能 疾病激发出的无能感和弱小感使患者及家属与医生 从患者的立场体会他们的需要、认知和情感，这种换 之间无法建立正常的信任感，良好的医患关系更无从 位思考带来的是对患者深切的共情和理解。反之，如 谈起。 果医生被患者引发的反移情所左右，深陷负性情绪中 ２．１－３对安全、爱和尊重的需要对安全、爱和尊重的 无法自拔。甚至付诸行动，对医患关系造成破坏性的 需要是每个患者在医疗过程中的心理需求嘲。由于前 影响。 面提到的患者在生病时会产生弱小感和无能感。所以 值得注意的是，医生在觉察自身反移情的同时， 在医疗过程中患者会更渴望医生给予他足够的关怀 还需要仔细分辨这些想法、冲动和感受是出于自己的 与尊重。当患者的心理需求不能从医生的语言和行为 评价和感觉系统．还是出于对来访者的真正理解。如 中得到满足时。患者就会表现出过度的索求或者过分 果是前者．则对医患关系不利。如某些过于自恋的医 的指责，这都是患者对医生的移情反应。前者表面上 生，盲目夸大医学的作用，通过对于医学的认同沉醉 看似患者向医生乞求被爱，实质上却是对医生的被动 于救世主般的自体幻象中，以医疗活动为手段追求病 攻击，而后者则是对医生的主动攻击，是潜意识中反 态自恋的满足。此时，医生关注的只是自己的自恋需 向形成心理防御机制的运用，患者用挑剔和指责的形 要而不是患者的利益，看到的是疾病而不是患者本 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．１４ Ｍａｙ ２０１５豳 ・工作探讨・ 中国医药导报２０１５年５月第１２卷第１４期 身。其结果要么是医生因为治疗成功而更加自负；要 掘出来，上升为意识，并加以分析、解释、认知和疏导， 么是因为治疗结果不尽如人意而产生挫败感。实际 才能获得一种新的领悟，从而使症状消失【悯。 上．由于人格结构的幼稚性，自恋的医生往往不能忍 受这种挫败感，势必采取否定、隔离、投射等不成熟的 循环。 ２．３动机冲突 综上所述。从精神分析的视角出发，医患互动除 了人们能够意识到的、可以通过语言进行交流的心理 的移情与反移情所组成。医患矛盾和冲突在一定程度 上正是医患双方自身潜意识中的心理冲突在医患关 心理防御机制，最终使病态自恋不断加重，形成恶性 活动之外，更主要地是由潜意识中的心理动力驱动下 医生与患者的共同目标是战胜疾病。这点是毋庸 系中的强迫性重复。因此，通过专业的心理帮助探寻 置疑的。按理说不应当有冲突，但实际上医生与患者 引发医患冲突的潜意识原因，及时宣泄不良情绪，保 之间的冲突是十分常见的。医务人员期望患者不折不 持健康的心理状态，对构建和谐的医患关系具有积极 扣地执行医嘱，但随着社会的发展、人们思想的转变 和医学知识的普及，患者往往更加期望医务人员用高 超的技术为自己解除病痛。并能遵从自己的某些建 议。强行地要求患者遵从医嘱会让患者觉得自己不被 尊重【１２］。但同时，如果患者不能按照医务人员的要求 去做。医生也会认为自己并没有得到患者的尊重。这 样双方的动机就发生了冲突，损害了医患关系。 ３运用精神分析的理论和技术缓解医患矛盾 ３．１增强医护人员与患者的共情能力 在患者前来就诊的时候，医生不应因为时间紧、 门诊量大就对患者置之不理，只是让患者去做检查然 后根据结果诊断病情。而应该在患者就诊过程中尽可 能地与患者进行有效的沟通，通过询问病情以及与病 情有关的信息，尝试从患者的角度体会他的所思所想 所感，无论患者是无助抑郁、还是攻击愤怒，都能做到 真正意义上的理解。 ３．２提高医护人员对于移情与反移情的觉察能力 在临床医疗过程中。医生的觉察能力体现在对于 患者的移情、自身的反移情以及医患互动关系等方面 的识别与处理上。医生对患者移情的识别．不仅来自 患者说的话，理解其字面意义。更为重要的是通过观 察患者的衣着、面部表情、肢体语言等挖掘其背后意 义，揭示其心理动力［Ｊ３１。此外，医生在处理反移情时应 注意：恪守职业道德规范，努力提高自我调控能力；不 能把先人为主的印象带人诊疗过程。坚决摒弃刻板印 象，想当然地认为某类患者就是不可理喻或无法信 任的。 ３．３解决医护人员自身潜意识中的心理冲突 根据相关的调查发现，有近３０％的医务人员存在 不同程度的心理困扰【 。当医生自己面临心理困扰时， 首先要有足够的认识，其次要及时加以处理和解决。 精神分析理论认为心理问题的根源在于早年生活的 心理创伤以及由此遗留下来的被压抑到潜意识中的 心理冲突。只有把压抑在潜意识中的那些痛苦体验挖 瀚 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．１４ Ｍａｙ ２０１５ 意义。 【参考文献】 Ⅲ１王东平．浅谈心理应激对健康的影响［Ｊ］．新课程：教师， ２０１０，１２：９６． 【２】陈华．“巴林特小组”在继续医学教育中的应用［Ｊ］．中华 医学教育杂志，２０１０，３０（３）：４５７—４５８． 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