委托企业：______________________
法定代表人：_____________职务：____________电话：________________
受委托人：
1、姓名：______________性别：______________职务：_____________
工作企业：_______________________电话：________________________
2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________
工作企业：_______________电话：___________________
现委托上列受委托人在我企业与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为：
代理人____________的代理权限为：
委托企业：___________（盖章）
法定代表人：_________（签名或盖章）
年 月 日
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