病理生理学
分目录
第一章 绪论…………………………………………………………………1 第二章 疾病概论……………………………………………………………1 第三章 水、电解质代谢紊乱………………………………………………1 第四章 酸碱平衡紊乱………………………………………………………2 第五章 缺氧…………………………………………………………………5 第六章 发热…………………………………………………………………6 第九章 应激…………………………………………………………………8 第十章 缺血-再灌注损伤…………………………………………………11 第十一章 休克……………………………………………………………13 第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱………………………………………14 第十三章 心功能不全……………………………………………………15 第十四章 肺功能不全……………………………………………………17 第十五章 肝功能不全……………………………………………………20 第十六章 肾功能不全……………………………………………………22
编者（排名不分先后）
金荣华：负责第1和第13章节 钱文秀：负责第2和第12章节 严夏霖：负责第3和第4章节 陈小君：负责第5和第16章节 林 辉：负责第6和第9章节 陈彬睿：负责第10和第11章节 翟春燕：负责第14和第15章节
特别感谢：第一临床医学院09级临床2班周梦学姐的版面整理！
【鸣谢：第一临床医学院10级临床4班】
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第一章 绪论
1. 病理生理学、病理过程的概念
（1）病理生理学（Pathologic Physiology或Pathophysiology），是基础医学理论学科之一，它同时还肩负着基础医学课程到临床课程之间的桥梁作用。它的任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中的患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。
（2）病理过程（pathologica process）：在不同的疾病中出现的共同存在的机能、代谢和结构变化的过程。 2. 病理生理学常用的研究方法 （1）动物实验
（2）临床观察/临床研究 （3）疾病的流行病学调查
（4）循证医学：慎重、准确和明智地应用现有临床研究中得到的最新、最有力的科学研究证据来对患者做出医疗决策
第二章 疾病概论
（1）健康：躯体，精神，社会上处于完好状态，至少包括强壮的体魄和健全的心里精神状态。
（2）亚健康：介于健康与疾病生理功能低下的状态，此时机体处于非病非健康有可能趋向。疾病的状态，有学者称为诱发病状态。
（3）病因学：主要研究疾病发生的原因与条件。
诱因：加强病因作用或促进疾病发生的因素。
Ps：原因与条件是相对的，同一个因素可以是一个疾病发生的原因，也可以是另一个疾病发生的条件。 （4）发病学：研究疾病发生，发展过程中的一般规律和共同机制。
疾病发生发展的一般规律：损伤与抗损伤，因果交替，局部和整体 基本机制：神经机制，体液机制，组织细胞机制，分子机制
（5）转归：疾病都有一个发生发展的过程，大多数疾病发生发展到一定阶段后终将结束，这就是疾病的转归，有康复和死亡两种形式。
（6）脑死亡：自主呼吸停止，不可逆性深昏迷，脑干神经反射消失，瞳孔散大或固定，脑电波消失，脑血液循环完全停止。
第三章 水、电解质代谢紊乱
一、标准值
血浆渗透压：280~310mmol/L 血清钠：130~150mmol/L 血清钾：3.5~5.5mmol/L 二、水钠代谢障碍的分类
由于血浆渗透压主要由血钠决定，so低血钠=低渗性，类推之（王卫老师语） 1.低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水； 2.低渗性水过多（水中毒）、高渗性水过多（盐中毒）、等渗性水过多（水肿）。 三、高、低渗性脱水比较 低渗性脱水 1.失Na+多于失水 2.血清Na+<130,渗透压<280 3.细胞外液↓，内液变化不明显 4.失水>体重2% 1.经肾丢失：长期利尿药、ADS不足、肾实质疾病、肾小管酸中毒。 2.肾外丢失：呕吐、腹泻、大量出汗等等渗、高渗性脱水后处理不当（补水不补盐）。 - 1 -
高渗性脱水 1.失水多于失Na+ 2.血清Na+>150，渗透压>310 3.细胞外液、内液↓ 1.摄水↓：水源断绝、渴觉减弱。 2.失水↑：呼吸道（过度通气）、皮肤（出汗）、肾（利尿、ADH不足等）、消化道失水（吐、泄）。 概念特点 病因机制
1.细胞外液↓→脉速、BP↓、 低血容量性休克。2.血浆渗透压↓→虽缺水缺无渴感。 3.失水体征：皮肤弹性↓，婴儿卤门凹陷。 4.尿：⑴早期：尿量正常，低比重尿。 ⑵晚期：少尿。 ⑶经肾失Na+者尿Na+↑，肾外因素者尿Na+↓ 1.胞外液高渗→口渴； 胞外液高渗→胞内液外移→代偿血容量↓、细胞皱缩。 2.血液浓缩。 3.严重者脑细胞脱水→蛛网膜下腔出血、昏迷等中枢症状。 4.尿：少尿，高比重尿。 5.脱水热，小儿易发。 对机体影响 四、水肿（等渗性水过多）
1.概念：过多的体液在组织间隙或体腔蓄积，如发生于体腔内称积水。 2.机制：
⑴血管内外液体交换失衡 ①毛细血管流体静压↑ ②血浆胶体渗透压↓ ③微血管壁通透性↑ ④淋巴回流受阻 ⑵体内外液体交换失衡 ①肾小球率过滤↓
②近端小管重吸收↑：新房钠尿肽（ANP）分泌↓、肾小球虑过分数↑ ③远端小管、集合管重吸收↑：ADS↑、ADH↑
五、高、低血钾比较 概念 低血钾 血清钾<3.5mmol/L 1.钾摄入不足：最常见。 2.钾丢失过多：消化道（吐、泄）、肾（利尿ADS↑、GCs↑、剂、肾疾病、肾小管性酸中毒）、皮肤（大量出汗）。 3.胞外钾转到胞内：碱中毒、胰岛素↑、β受体活性↑、钾通道阻滞（某些事物中毒）、低钾性周期性麻痹（遗传病）。 1.急性：轻症：疲倦无力，兴奋性不变。 重症：超极化阻滞，兴奋性↓ 2.慢性：兴奋性无明显变化 自律性↑，传导性↓，兴奋性↑ 收缩性：轻症↑，重症↓ 骨骼肌损害，肾损害，碱中毒酸性尿。 高血钾 血清钾>5.5mmol/L 1.钾摄入过多 2.钾排出减少：肾排钾↓（最主要）、ADS↓（Addison病）、保钾利尿药。 3.胞内钾转到胞外：酸中毒、胰岛素↓、β受体活性↓（β受体阻断药）、洋地黄类药（阻钠钾泵）、高钾性周期性麻痹、缺氧、溶血、挤压综合征。 1.急性：轻症：兴奋性↑ 重症：去极化阻滞，兴奋性↓ 2.慢性：兴奋性无明显变化 自律性↓，传导性↓，收缩性↓ 兴奋性：急轻↑，急重↓（慢性变化不明显） 心肌毒性，酸中毒碱性尿。 病因 对骨骼肌 对心肌 对其他 第四章 酸碱平衡紊乱
一、酸碱的概念
酸：能释放出H+的物质。 碱：能接受H+的物质。 二、酸碱的来源
1.酸：糖、脂肪、蛋白质的代谢。
挥发酸：H2CO3，肺排出。
固定酸：尿酸、三羧酸、乳酸、乙酰乙酸，肾排出。 2.碱：尤其瓜果类。代谢产生忽略。
一言蔽之：酸碱来自食物。人体摄碱<摄酸。产碱<产酸。 三、机体对酸碱的调节方式 1.血液缓冲（迅速、不持久）：碳酸盐（细胞外液含量最高、只缓冲固定酸、肾肺调节）、Hb及HbO2（缓冲挥
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发酸主力）、磷酸盐、血浆蛋白缓冲系统。 2.肺缓冲（迅速、高效，呼吸频率深度的调节）。
3.细胞内外液离子交换缓冲（较慢、改变血钾H+-K+、H+-Na+、Na+-K+交换） 4.肾缓冲（慢、高效、持久）
⑴近端小管（重吸收HCO3-主要部位）泌H+重吸HCO3- ⑵远端小管集合管泌H+重吸HCO3- ⑶NH4+排出（酸中毒越重，排出越多）
酸中毒时，碳酸酐酶（CA，重吸收HCO3-）和谷氨酰胺酶活性（NH4+排出）↑ 四、酸碱紊乱分类
PH：7.4±0.05；PH=7.4时，〔HCO3-〕/〔H2CO3〕=20/1 1.单纯性酸碱平衡紊乱：代偿/失代偿性（PH是否在7.35~7.45内？）+呼吸/代谢性（原发性增高/降低的是H2CO3 or HCO3-？）+酸/碱中毒（PH<7.35 or >7.45？）。 2.混合型酸碱平衡紊乱。 五、各种指标 定义 标准值（mmol/L，除CO2） 33~46，平均40mmHg 意义 动脉CO2分压指物理溶解于血液中的CO2所产生（PaCO2） 的张力。 受呼吸影响，反应呼吸因素。 <33→通气过度→见于呼碱/代偿后的代酸 >46→CO2潴留→见于呼酸/代偿后的代碱 标准碳酸氢盐SB↑代碱，代偿后的呼酸； 标准条件下*，血浆中HCO3-的量。 22~27，平均24 SB SB↓代酸，代偿后的呼碱。 隔绝空气条件下，实际PaCO2、体实际碳酸氢盐温、血氧饱和度下测得血浆HCO3-AB 浓度。 缓冲碱BB \\ 若SB正常 AB>SB,呼酸，AB 1.原因机制（邱晓晓老师归纳） （1）固定酸产生↑：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 + （ 2）酸的排出↓：①严重肾衰→体内固定酸排出↓② RTA І型→集合管泌H障碍 1. 酸多 （3）酸摄入过多 ①外源性固定酸摄入过多：水杨酸中毒 ②含氯的成酸性药物摄入过多：氯化铵 -（1）HCO3丢失↑：腹泻、肠瘘、肠道引流，大面积烧伤等 -（2）HCO3回收↓ -2．碱少 ①RTA Ⅱ型→近端肾小管重吸收HCO3障碍 ②CA抑制剂（乙酰唑胺）使用不当 3）血液稀释性HCO3-↓：大量输液 （ 3. 高钾血症 2.分类 ⑴AG增高型代谢性酸中毒：AG↑，血Cl-正常。固定酸↑引起。 - 3 - ⑵AG正常型代谢性酸中毒：AG正常，血Cl- ↑。HCO3-↓引起。 3.机体代偿（具体特点、过程见上述） ⑴血浆的缓冲 ⑵细胞的缓冲 ⑶肺的调节 ⑷肾的调节 4.对机体的影响 ⑴ 心血管系统 1) 室性心律失常（K+↑） 2) 心肌收缩力降低 ＋ ① H+影响Ca 2内流结合 ＋ ② H+影响肌浆网释放Ca 2 ＋ ③ H+竞争性抑制Ca 2与肌钙蛋白结合 3) 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 ⑵ 抑制中枢神经系统 ⑶ 骨骼系统 钙盐分解。小儿：纤维性骨炎和佝偻病。成人：骨软化症 七、呼酸 1.原因机制 ⑴ CO2排出障碍（按呼吸运动发动的顺序）：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道 阻塞（COPD） ⑵ CO2吸入过多：通风不良、人工呼吸机使用不当。 2.机体代偿 ⑴ 非碳酸氢盐缓冲系统 ⑵ 细胞内、外离子交换 ⑶ 肾的代偿 八、代碱 1.原因机制 + -（1）经胃丢失：丢失H丢失Cl —— 低氯性碱中毒 + 丢失K—— 低钾性碱中毒 1. 酸少 丢失体液 —— ADS↑ （2）经肾丢失：利尿剂；肾上腺皮质激素过多 （1）碳酸氢盐摄入过多 2．碱多 （2）大量输入库存血液 （常为医源性） （3）浓缩性碱中毒（脱水） 3. 低钾血症 2.代偿方式 ⑴血浆的缓冲 ⑵细胞的缓冲 ⑶肺的调节 ⑷肾的调节 3.机体影响 ⑴ CNS功能障碍：GABA减少；氧离曲线左移→ 脑组织缺氧 ⑵ 神经肌肉：兴奋性↑（血游离钙减少）； 兴奋性↓（严重低血钾） ⑶ 低钾血症 ⑷ 血红蛋白氧离曲线左移 九、呼碱 1. 概念：血浆[ H2CO3 ] （PaCO2）原发性降低所致的PH升高。 2. 原因（肺过度通气） - 4 - ⑴ 低氧血症和肺疾患 ⑵ 呼吸中枢受到刺激或精神性障碍（感染、铵盐刺激、药物刺激、癔病） ⑶ 机体代谢旺盛（高热、甲亢） ⑷ 人工呼吸机使用不当 十、双重酸碱平衡紊乱 呼酸+代酸：心跳、呼吸骤停、COPD合并心衰或休克 1. 酸碱一致性（相加性） 呼碱+代碱：高热合并呕吐、肝硬化应用利尿剂 呼酸+代碱：慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐 2. 酸碱混合性（相消性） 呼碱+代酸：糖尿病、肾衰、休克等合并发热、水杨酸或乳酸中毒、肝肾综合征 代酸+代碱：呕吐＋腹泻、心衰＋利尿 十一、分析判断酸碱平衡 话说，这部分个人觉得还是看老师PPT 的例题比较好~ 第五章 缺氧 1. 缺氧、低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧、紫绀的概念 缺氧：因组织供氧减少或用氧障碍引起细胞代谢，功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧。 低张性缺氧：以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧称为乏氧性缺氧，即低张性缺氧，又称为低张性低氧血症。 血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血液携带氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧称为血液性缺氧。 循环性缺氧：是指因组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称为低动力性缺氧。 组织性缺氧：在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧称为组织性缺氧。 紫绀：当毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5g/dl时，皮肤和黏膜呈青紫色，称为发绀，又称为紫绀。 2. 常用的血氧指标意义及正常值 常用的血氧指标 血氧分压 意义 指物理溶解于血液中的氧所产生的张力。主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能。 正常值 动脉血氧分压PaO2：100mmHg 静脉血氧分压PvO2：40mmHg 血氧容量 在38摄氏度，氧分压150mmHg，二氧化碳分压40mmHg的条件下，血红蛋白可被氧充分饱和。血氧容量为100ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携氧量，取决于Hb的质（与氧的结合能力）和量（每100ml血液所含Hb的数量）。 为100ml血液的实际携氧量，包括结合于Hb中的氧和溶解于血浆中的氧量。主要取决于血氧分压和血氧容量。 指Hb与氧结合的百分数，简称氧饱和度，主要取决于PaO2。 标准条件下Hb氧饱和度为50%时的氧分压。Hb与氧的亲和力降低，增加，反之减小。 20ml/dl 血氧含量 血红蛋白氧饱和度（SO2） P50 动脉血氧含量约为19ml/dl静脉血氧含量约为14ml/dl 动脉：95%-97% 静脉：75% 26-27mmHg 5ml/dl 动-静脉血氧含量差 反映组织的摄氧能力。 3. 四种常见血氧类型的原因、发病机制及血氧变化特点 常见缺氧类型 乏氧性缺氧 血液型缺氧 循环性缺氧 原因及发病机制 外环境PO2过低；外呼吸功能障碍；静脉血流入动脉血 贫血；一氧化碳中毒；高铁血红蛋白血症 全身性循环障碍；局部性循环障碍 - 5 - 组织性缺氧 缺氧类型 乏氧性缺氧 血液型缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧 组织中毒；维生素缺乏；线粒体损伤 各型缺氧的血氧变化特点 发绀 PaO2 血氧容量 动脉SO2 A血氧含量 V血氧含量 有 无 有 无 N N N N 或N N N N N N N N A-V血氧含量差 或N 4. 缺氧对呼吸系统的影响，缺氧时呼吸的代偿反应及损伤性变化 代偿性反应：PaO2低于60mmHg时可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地引起呼吸加深加快。 意义： 增加肺泡通气量和肺泡气 PO2，进而增加PaO2。 胸廓呼吸运动的增强使胸腔负压增大，促进静脉回流和增加回心血量，可增加心输出量和肺血流量，有利于血液摄取和运输更多的氧。 肺通气量增加是对急性低张性缺氧最重要的代偿性反应。 在急性缺氧早期肺通气增加较少，可能因过度通气形成的低碳酸血症和呼吸性碱中毒对呼吸中枢的抑制作用，使肺通气的增加受限。 -- 2-3日后，通过肾脏代偿性地排出HCO3，脑脊液内的HCO3也逐渐通过血脑屏障进入血液，使脑组织中pH逐渐恢复正常，此时方能充分显示缺氧兴奋缺氧的作用。 长期的低张性缺氧，可使外周化学感受器对缺氧的敏感性降低。 损伤性变化： 高原肺水肿 中枢性呼吸衰竭：当PaO2<30mmHg时，缺氧对呼吸中枢的直接抑制作用超过PaO2降低对外周化学感受器的兴奋作用，发挥中枢性呼吸衰竭。 5. 循环系统在缺氧时的代偿反应及损伤性变化 代偿性反应： 心输出量增加：心率加快；回心血量增多；心肌收缩力增加 肺血管收缩：缺氧的直接作用；体液因素的作用；交感神经的作用 血流重新分布：器官物质代谢的不同；器官血管反应性不同；器官血管受体密度不同 组织毛细血管密度增加：细胞生成低氧诱导因子-1（HIF-1）增多，诱导血管内皮生长因子（VEGF）高表达 肺动脉高压 心肌舒缩功能降低 心律失常 回心血量减少 损伤性反应： 6. 缺氧的防治基础 吸氧是治疗低张性缺氧患者最有效的方法，吸入高压氧对PaO2正常的缺氧病人可通过增加溶解氧量改善对组织的供氧。 组织中毒性缺氧解除呼吸链酶的抑制是治疗的关键。 当吸入PO2过高时，活性氧产生增加，反可引起组织，细胞损伤，称为氧中毒。氧中毒的发生取决于PO2而不是氧浓度。 第六章 发热 1. 概述 体温调节中枢：1、高级中枢：位于视前区下丘脑前部（POAH） 2、次级中枢：位于延髓、脊髓 3、参与：大脑皮层 体温调节的方式：“调定点”学说（set point，SP） 正常人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃ - 6 - 正常体温：腋窝36 - 37.4℃ 舌下36.7 - 37.7℃ 直肠36.9 - 37.9℃ 发热：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。体温升高不都是发热，其可分为调节性和非调节性体温升高，后者即为过热。 病因 无致热原 过 热 有致热原 针对致热原 发热 发病机制 无调定点移动体温调节障碍散热或产热异常 调定点上移 防治原则 物理降温 月经前期 生理性体温升高 剧烈运动 体温升高 应激 发热（调节性体温升高，与sp相适应） 病理性体温升高 过热（被动性体温升高，超过sp水平） 2. 病因和发病机制 ①发热激活物（EP）：能激活产内生致热源细胞产生和释放内生致热源的物质。包括外致热源和某些体内产物。 外致热源包括：1.细菌，又包括革兰氏阳性菌的菌体和外毒素以及革兰氏阴性菌的内毒素（ET 是最常见的外致热源）。2.病毒 3.真菌 4.螺旋体 5.疟原虫 体内产物包括：抗原抗体复合物和类固醇 ②内生致热源：产内生致热源细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。 内生致热源的种类：白细胞介素-1，肿瘤坏死因子，干扰素，白细胞介素-6以及白细胞介素2和8，巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1），睫状神经营养因子（CNTF） 内生致热原的生成和释放 产EP细胞的种类：单核巨噬细胞，内皮细胞，淋巴细胞以及肿瘤细胞等 产EP细胞的激活： ③发热时体温调节机制 体温调节中枢 ⑴正调节中枢 位于视前区—下丘脑前部（POAH） 冷敏神经元－调节产热 冷敏神经元⊕－运动神经⊕－骨骼肌收缩－产热↑ 热敏神经元－调节散热 热敏神经元⊕－交感神经⊖－皮肤血管扩张－散热↑ ⑵负调节中枢 位于杏仁核，腹中隔，弓状核 致热信号传人中枢的途径 ⑴EP通过血脑屏障转入脑 ⑵EP通过终板血管器作用于体温调节中枢 ⑶EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号 发热中枢调节介质：EP作用于下丘脑体温调节中枢，使下丘脑释放的某些能改变体温调定点的介质 ⑴正调节介质：前列腺素E（PGE），钠钙比，环磷酸腺苷（cAMP），促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），一氧化氮（NO） ⑵负调节介质：精氨酸加压素（AVP 即抗利尿激素ADH）黑素细胞刺激素，膜联蛋白A1（脂皮质蛋白-1） 体温调节的方式及发热的时相 ⑴体温上升期 - 7 - 调定点上移，体温＜调定点 冷敏神经元⊕－运动神经⊕－骨骼肌收缩－产热↑ 热敏神经元⊖－交感神经⊕－皮肤血管收缩－散热↓ 症状：自感发冷或恶寒，出现“鸡皮”和寒战、皮肤苍白 热代谢特点： 产热↑散热↓，产热＞散热 体温↑ ⑵高温持续期（高峰期） 体温升高到调定点的新水平，与新调定点相适应的高水平上波动，又称为稽留期。 症状：皮肤颜色发红，自觉酷热，皮肤口唇干燥寒战及“鸡皮”现象消失 热代谢特点：产热与散热在较高水平上保持相对平衡 ⑶体温下降期（退热期） 调定点恢复到正常水平，体温＞调定点 冷敏神经元 ⊖－运动神经 ⊖－骨骼肌舒张－产热↓ 热敏神经元⊕－交感神经⊖－皮肤血管扩张－散热↑ 症状：血管舒张，大量出汗，皮肤比较潮湿 热代谢特点： 产热↓散热↑，散热＞产热 体温↓ 体温上升期 高温持续期 体温下降期 症状 恶寒，寒战，鸡皮，皮肤苍白 皮肤发红，皮肤粘膜干燥，自感酷热 皮肤血管舒张，大量出汗 热代谢 产热大于散热 产热和散热在高水平上相对平衡 散热大于产热 3. 代谢与功能的改变 ①物质代谢的改变 体温每上升1℃，基础代谢率增加13% 糖代谢：糖分解代谢↑糖原贮备↓乳酸↑ 脂肪代谢：脂肪分解↑ 脂肪贮备↓ 酮症、消瘦 蛋白质代谢：蛋白质分解↑负氮平衡 水盐电解质代谢：体温下降期： 脱水 ②生理功能的改变 中枢神经系统兴奋性增高； 循环系统：发热时心率加快，体温每上升1℃。心率增加18次/分； 呼吸加深加快； 消化液分泌下降，胃肠蠕动减弱 ③防御功能的改变 抗感染能力的改变 发热也可以降低NK细胞的活性。 发热时，某些免疫细胞功能加强。 一定高温能灭活对热比较敏感的微生物。 对肿瘤细胞的影响：抑制或者杀灭肿瘤细胞 急性期反应： 机体在感染、创伤等应激状态下出现的一系列急性时相的反应。 急性期蛋白的合成增多，血浆微量元素浓度的改变和白细胞计数的改变 4. 发热的处理原则 ①治疗原发病 ②一般性发热的处理：对于不过高的发热（体温<40℃），又不伴其他严重疾病，可不急于解热 ③必须及时解热的病例 高热（>40℃）病例 心脏病患者 妊娠期妇女 解热措施：⑴药物：水杨酸类，类固醇，中草药 ⑵物理降温 第九章 应激 1. 概述 - 8 - 应激（Stress）是指机体在受到各种因素刺激下所出现的全身性非特异性适应反应。 可分为生理性应激（适度的应激有利于调动机体的潜能又不致对机体产生严重影响，对机体有利，称为良性应激）和病理性应激（任何过强或持续时间过长的应激，可引起病理变化，甚至死亡，称为劣性应激）。 应激原（Stressor）是指引起应激反应的各种刺激因素。分为三类： 外环境：高热，寒冷，射线，化学毒物 内环境：贫血，休克，器官性衰竭 心理社会：紧张工作，不良人际关系，焦虑恐惧 2. 应激的全身性反应 ①神经内分泌反应与全身适应综合征 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统： 中枢主要位于脑桥蓝斑，是中枢最敏感的部位。 主要效应： 中枢效应（蓝斑的上行纤维） 引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。 外周效应（蓝斑的下行纤维） 血浆CA（Ad、NE）浓度迅速增高。 代偿意义： 1．物质与能量代谢：应激 CA↑ 受体（+） 胰高血糖素分泌↑ 血糖 ↑ 受体（+） 胰岛素分泌↓ 2．心血管系统：应激 CA↑ 心率↑、心肌收缩性↑、心输出量↑ 外周阻力↑ 全身血液重分布 重要器官血供↑ 3．呼吸系统：CA↑ 支气管扩张，呼吸加强 组织供氧↑ 不利影响： 1. 腹腔内脏血管强烈收缩导致内在器官缺血，胃溃疡和出血 2. 外周血管长期收缩可使血压升高 3. 儿茶酚胺可使血小板改变增加血液粘制度，促进血栓形成 4. 心率增快和心肌耗氧量增加可致心肌缺血 5. 血液应激综合征以及缺血再灌注损伤 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统： 主要由下丘脑的室旁核，腺垂体及肾上腺皮质组成 主要效应： 中枢效应 CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）释放引起情绪行为反应。 适量CRH↑促进适应 兴奋或愉快感 过量CRH↑适应障碍 焦虑、抑郁和食欲不 两者的联系 - 9 - 其他激素：内啡肽合成增加，胰岛素/胰高血糖素明星下降，抗利尿激素和醛固酮分泌增加 全身适应综合征：（例子：武松打虎） ②急性期反应：应激原诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高，分解代谢增强及血浆中某些蛋白质浓度发生迅速变化。 负急性期蛋白： 少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等。 功能：抑制蛋白质活化，清除异物和坏死组织，抑制自由基产生等等。 3. 细胞应激反应 HSP：在应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白质。为细胞的结构蛋白, 正常时即存在于细胞内，帮助新生蛋白质形成正确的三维结构和定位,称为“分子伴娘”。 功能：应激时，应激原诱导HSP↑，防止蛋白质变性、聚集，以及参与受损蛋白质的修复或降解。 4. 应激是机体的代谢和功能变化 ①代谢变化：特点：分解增加、合成减少、代谢率升高 - 10 - ②功能变化： 1.中枢神经系统兴奋，糖皮质激素和儿茶酚胺增加 2.心血管系统，适度应激，使心功能加强。过强应激，发生心血管疾病，如高血压，冠心病，心律失常等 3.消化系统典型表现为食欲减退，消化功能下降 4.急性应激时，机体非特异性免疫反应常有增加，外周血吞噬细胞↑急性期蛋白↑，但持续强烈的应激将导致机体免疫功能的抑制 5.血液系统：血液凝固性↑，白细胞↑ ；贫血 6.泌尿生殖系统：尿量↓，性功能↓ 7.内分泌系统 ： 急性应激，GH↑;慢性应激，GH↓心理性侏儒 5. 应激与疾病 ①应激性疾病（stress disease）是由应激直接引起的疾病。如应激性溃疡（Stress ulcer）。 ②应激相关疾病（stress related disease），应激在其发生发展中是一个重要的条件或诱因，如高血压，支气管哮喘，抑郁症等等。 ③应激性溃疡的发病机制： 1. 应激时胃粘膜小血管强烈收缩，血液灌流显著减少 2. 糖皮质激素分泌增加机制胃粘液的合成和分泌，减少蛋白质的合成 3. 酸中毒增加胃粘膜的损伤 ④急性心因性反应（acute psychogenic reaction）是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。大多在数天或一周内缓解。 ⑤延迟性心因性反应：又称创伤后应激障碍，指受到严重而强烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。 第十章 缺血-再灌注损伤 一. 缺血再灌注损伤、钙反常、氧反常、pH反常的概念 1) 缺血-再灌注损伤：在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象。 2) 钙反常：无钙溶液灌流大鼠心脏后，再用含钙溶液进行灌流，心肌细胞的损伤反而加重，称为钙反常。 3) 氧反常：低氧溶液灌注组织器官一定时间后，再恢复正常氧供应，组织损伤反而更趋严重，称为氧反常。 4) Ph值反常：在再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而会加重缺血再灌注损伤 二. 缺血再灌注损伤的常见原因及发生条件 1、原因先缺血（ischemia），后复灌（reperfusion） ①组织器官缺血后恢复血液供应如休克时微循环的疏通、冠状动脉痉挛的缓解、心脏骤停后心脑肺复苏等。 ②动脉搭桥术、 PTCA 、溶栓疗法等血管再通术后，心脏外科体外循环术、器官移植及断肢再植、心脏骤停后心、肺、脑复苏等。 2、条件 ①缺血时间：缺血时间的长短与再灌注损伤的发生与否相关，缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤。例如：大鼠心肌缺血 2min 以内或 20min 以上进行再灌注，不易发生再灌注损伤；狗心肌缺血 15min 以内或 40min 以上进行再灌注，再灌注损伤不易发生，缺血 15~20min 再灌注，心肌再灌注损伤的发生率高达 25%~50% 。 ②侧支循环：缺血后侧支循环容易形成者，因可缩短缺血时间和减轻缺血程度，不易发生再灌注损伤，如肺脏。 ③需氧程度：对氧需求量高的组织器官，如心、脑等，易发生再灌注损伤。 ④再灌注条件：一定程度的低压、低温（25 ℃）、低 pH 、低钠、低钙溶液灌流，可减轻组织器官的再灌注损伤、使其功能迅速恢复。反之，高压、高温、高钠、高钙灌注可诱发或加重再灌注损伤。 三. 自由基的概念、分类及缺血再灌注损伤时自由基产生增多的机制 自由基指外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。 1.氧自由基 2.脂性自由基 3.其它 机制：缺血期组织含氧量减少，作为电子受体的氧供不足，再灌注恢复组织氧供，也提供了大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性增多。 生成途径：①黄嘌呤氧化酶形成增多②中性粒细胞聚集及激活③线粒体功能受损④儿茶酚胺增加和氧化。 四. 自由基增多对机体的损伤 - 11 - 自由基性质极为活泼，一旦生成，即可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。具体表现在以下几方面： ①膜脂质过氧化增强，造成多种损害： ⑴破坏膜的正常结构 ⑵间接抑制膜蛋白功能 ⑶促进自由基及其他生物活性物质生成 ⑷减少ATP生成 ②蛋白质功能抑制 ③核酸及染色体破坏 ④对细胞外基质的破坏 五. 缺血再灌注损伤时钙超载的发生机制及对机体的损伤 钙超载指各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并能够导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。 机制：缺血-再灌注损伤时Ca2+超载主要发生在再灌注期，且主要原因是由于钙内流增加。其主要通过以下途径产生： ①Na+-Ca2+交换异常：⑴细胞内高Na+对Na+-Ca2+交换蛋白的直接激活⑵细胞内高H+对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活⑶蛋白激酶C活化对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活 ②生物膜损伤：⑴细胞膜损伤对Ca2+通透性增加⑵线粒体膜及肌浆网膜损伤，造成ATP生成减少，肌浆网膜上Ca2+泵功能障碍，摄Ca2+减少。 钙离子超载对机体的损伤：细胞内Ca2+浓度增加，造成组织细胞功能和代谢障碍：①促进氧自由基生成 ②加重酸中毒 ③破坏细胞器膜 ④线粒体功能障碍 ⑤激活其他酶的活性。 六. 缺血再灌注损伤时白细胞增多粘附的机制 ①缺血-再灌注时白细胞增多的机制：⑴黏附分子生成增多 ⑵趋化因子生成增多 ②白细胞介导缺血-再灌注损伤的机制：⑴微血管损伤 ⑵细胞损伤 七. 重要脏器如心、脑、肺、肾等发生缺血再灌注损伤时的变化 ①心肌缺血-再灌注损伤的变化：心肌的缺血-再灌注损伤最为常见，对其研究最多。心肌缺血-再灌注损伤时，其功能、代谢和结构均发生明显变化 ⅰ心功能变化：心肌舒缩功能降低和再灌注性心律失常 ⅱ心肌能量代谢变化 ⅲ心肌超微结构变化 ②脑缺血-再灌注损伤的变化：脑是对缺氧最敏感的器官，它的活动主要依靠葡萄糖有氧氧化提供能量，因此一旦缺血时间较长，即可引起严重的不可逆性损伤。 ⅰ脑能量代谢变化的脂质过氧化物。 ⅱ脑氨基酸代谢变化 ⅲ脑组织学变化 ③肺缺血-再灌注损伤 ⅰ、对代谢的影响：肺缺血再灌注后， ATP 下降明显， ATP/ADP 比值降低，糖原含量下降，乳酸堆积， DNA 合成降低。 ⅱ、对肺功能的影响：再灌注后可造成肺动脉高压，非心源性肺水肿，肺淋巴回流增加，低氧血症，肺顺应性降低，肺分流率增加，造成急性呼吸衰竭。 ⅲ、超微结构改变：肺缺血再灌注后，线粒体肿胀、嵴消失，内质网扩张，Ⅱ型细胞的板层体消失。内皮细胞和基底膜肿胀，Ⅰ型上皮细胞肿胀，在出血区多数毛细血管肺泡呼吸膜严重破坏，有严重的不可逆性细胞损伤。 ④肾缺血-再灌注时，血清中肌酐含量明显增加，表示肾功能严重受损。缺血 - 再灌注时肾组织学损伤较单纯缺血时更明显，表现为线粒体高度肿胀、变形、嵴减少，排列紊乱，甚至线粒体崩解，空泡形成等，以急性肾小管坏死最为严重，可导致急性肾功能衰竭。 八. 防治缺血再灌注损伤发生的病理生理基础 ①消除缺血原因，尽早恢复血流 ②控制再灌注条件：低温25℃、低压50mmHg、低pH、低钠、低钙 ---- 减轻IRI 高温、高压120mmHg、高PH、高钠、高钙 ---- 加重IRI ③改善缺血组织代谢 ④清除自由基 ⅰ低分子清除剂：存在于细胞脂质部分的自由基清除剂和存在于细胞内外水相中的自由基清除剂 ⅱ酶性清除剂：SOD超氧化物歧化酶、CAT氧化氢酶、GSH-PX 谷胱甘肽过氧化物酶、ceruloplasmin血浆铜蓝蛋白 ⑤减轻钙超载 - 12 - ⑥中性粒细胞抑制剂的应用 ⑦细胞保护剂的应用 ⑧其他：缺血预处理 第十一章 休克 一．休克、自身输血、自身输液、休克肺、休克肾的概念 ①休克：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。 ②“自身输血”：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，减少血管床容积，增加回心血量，起“自身输血”作用，是休克时增加回心血量的第一道防线。 ③“自身输液”：毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流入血管，起“自身输液”作用，是休克时增加回心血量的第二道防线。 ④休克肺 指休克持续较久时，肺可出现严重的间质性和肺泡性肺水肿、淤血出血、局限性肺不张、毛细血管内微血栓形成以及肺泡透明膜形成等，具有这些特征的肺称休克肺。 ⑤休克肾 肾脏在休克过程中所发生的功能性和器质性改变。 二. 休克的分类方法：按病因分类、按休克始动环节分类等 ①按病因分类：失血与失液、烧伤、创伤、感染、过敏、神经刺激、心脏和大血管病变 ②按休克的始动发病学环节分类：低血容量性休克（hypovolumic shock）、心源性休克（cardiogenic shock）和分布异常性休克（maldistributive shock） ③按血液动力学特点分类：即以心排出量与外周阻力的关系分为三类： 1.高排-低阻型休克 2.低排-高阻型休克 3.低排-低阻型休克 三. 休克发生发展的三个时期的微循环变化特点及发生机制 休克早期（缺血缺氧期） 休克期（淤血缺氧期） 微血管收缩反应 扩 张，淤 血 “灌” “流” H+，平滑肌对 CA反应性、扩血管体液因子释放 WBC嵌塞，BPC、RBC聚集 休克晚期（微循环衰竭期） 麻痹性扩张 微血栓形成 不灌不流 血管反应消失 血液浓缩 内皮受损 组织因子入血 内毒素作用 血流变恶化 休克期的影响更严重 器官功能衰竭 休克不可逆 特点 痉 挛、收 缩 前阻力 后阻力 缺血，少灌少流 机制 交感-肾上腺髓 质系统兴奋 缩血管体液因 子释放 影响 代偿作用重要 组织缺血、缺氧 四. 休克缺血缺氧期对机体的影响 失代偿：回心血量 减少；BP进行性 下降；血液浓缩 面色苍白、神志清楚、血压（-）、脉压减小、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少 五. 休克淤血缺氧期时机体的变化特点 ①前阻力血管扩张，微V持续收缩 ②前阻力﹤后阻力 ③毛细血管开放数目增多 ④灌流特点： 灌而少流，灌大于流 六. 休克对机体的各个重要器官的影响 ①肾功能的变化：休克时最易损害的脏器之一。 临床表现：少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸. 休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主. 休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭. ②肺功能的变化：呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）急性呼吸衰竭。 病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿，肺泡微萎陷，透明膜形成 - 13 - ③心功能的变化：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍。 其机制：冠脉血流量减少，内毒素，酸中毒和高血钾，心肌抑制因子，DIC，脑功能改变，消化系统功能障碍，多器官功能障碍综合征。 七. MODS的概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。那些原有某器官衰竭的慢性病患者以后继发引起另一器官衰竭，如肺原性心脏病、肺性脑病、慢性心衰引起肾衰、肝肾综合征和肝性脑病等，均不属于MODS。 八. 休克的治疗原则和防治基础 ①及早预防 ②积极治疗 1.改善微循环,提高组织灌流量 2.改善细胞代谢,防治细胞损害 3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂 4.防止器官功能衰竭 ③补充血容量：原则：及时,充分扩容,需多少,补多少 ④血管活性药物：休克早期-扩管 休克后期-缩管 ⑤改善心功能 ⑥纠正酸中毒 第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱 一、概念 凝血系统的激活：凝血酶原酶激活物，凝血酶，纤维蛋白 抗凝系统：体液（肝素，丝氨酸蛋白酶抑制物，组织因子途径抑制物，蛋白C）、细胞（单，巨） 纤溶系统异常：纤溶酶原激活物形成，纤溶酶，FDP 血管内皮抗凝：TFPI,PGI2.NO,ADP，tPA（内皮破坏则促凝） DIC是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现（先高凝，后低凝）。 二、分型 急性：严重G-感染、异型输血、急性移植排斥反应 亚急性：恶性肿瘤转移、宫内死胎 慢性：慢性溶血性贫血、恶性肿瘤 分期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期 三、病因 感染性疾病 G+/G-感染、败血症等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等 肿瘤 各种恶性肿瘤如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等 妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、 脏器大手术、器官移植术等 四、发病机制 组织因子释放，启动凝血系统 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 血细胞的大量破坏，血小板被激活 促凝物质进入血液 ①影响DIC发生发展的因素 1. 单核吞噬细胞系统功能受损 2. 肝功能严重受损 3. 血液高凝状态 4. 微循环障碍 5. 医源 - 14 - ②DIC的功能代谢变化 1. 出血（凝血物质被消耗而减少，纤溶系统激活，FDP形成） 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 贫血 组织因子的活性：胎盘最大 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ ③沃-弗综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）：微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。 ④席汉综合征（Sheehan,s syndrome）：微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。 五、DIC与休克 1.DIC导致休克 微血管内大量微血栓形成，回心血量减少 广泛出血血容量减少 心肌损伤 心输出量减少凝血因子激活，产生血管活性物质血管平滑肌舒张 FDP的某些成分增强组胺，激肽作用，促进微血管扩张 2.休克导致DIC 感染性休克，病原微生物与毒素直接和（或）通过单核——吞噬细胞分泌促炎细胞因子，可刺激单核细胞和血管内皮细胞表达，释放组织因子，从而激活凝血系统 严重的创伤性休克，组织因子入血，直接启动凝血过程 异型输血引起溶血也容易引发dic 第十三章 心功能不全 1. 心功能不全、心力衰竭的概念 在各种致病因素的作用下，心肌原发或继发性收缩和/或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对降低，以致不能满足机体的代谢需要的病理过程或临床综合征。 2. 心功能不全的病因、诱因和分类 （1）病因 心肌舒缩功能障碍 心肌损伤 心肌炎 心肌病 克山病 心肌中毒 心肌梗死 心肌纤维化 （2）诱因 感染 水电失衡和酸碱紊乱 心律失常 妊娠和分娩 ①体温↑ ②心率↑ ③内毒素 ④呼吸道感染 ①过快、过量输液 ②高血钾 ③酸中毒 代谢异常 Vit B1缺乏 冠心病（血） 肺心病（氧） 严重贫血（氧） 心脏负荷过重 容量负荷过重（舒张） 压力负荷过重（收缩） 动脉瓣膜关闭不全 动-静脉瘘 室间隔缺损 甲亢 慢性贫血 高血压 主动脉瓣膜狭窄 肺动脉高压 肺栓塞 肺源性心脏病 （3）分类 根据心输出量的高低分类：（1）低排出量性 （2）高排出量性 根据心脏受损部位分类：（1）左心衰竭 （2）右心衰竭 （3）全心衰竭 根据心肌收缩和舒张功能障碍分类：（1）收缩性 （2）舒张性 3. 心力衰竭时心脏本身的代偿及机制 （1）心律失常 机制：压力/容量/化学感受器→交感N兴奋→心率↑ - 15 - 利：在一定限度内提高心输出量。 不利：心率过快>180次/分 （2）心脏紧张源性扩张：1.紧张源性扩张（≤2.2um） 2.肌源性扩张（>2.2um） （3）心肌收缩性增强 （4）心肌重塑 4. 心肌紧张源性扩张和肌源性扩张的区别 紧张源性扩张 在一定范围内，随着心肌纤维初长度的增大，心肌收缩力增强，心搏出量增加的现象。（≤2.2um） 原因 肌节复制 形态变化 心腔半径/室壁厚度 向心性肥大 压力负荷↑ 并联复制 心壁明显增厚 降低 容量负荷↑ 串联复制 心空明显扩大 升高 肌源性扩张 超过一定的范围，随着心肌纤维初长度的增大，心肌的收缩力不增强，心搏出量不增加的现象（>2.2um） 离心性肥大 5. 心功能不全时发生的向心性肥大与离心性肥大的异同点 6. 心力衰竭时心脏以外的代偿及发生机制 （1）增加血容量 （2）血液重新分布 （3）红细胞增多 （4）组织利用氧的能力增加 7. 心肌收缩性降低的主要机制 储心心能 肌能能肌磷量心量基结 坏酸利室生质死构肌 或用扩成重紊酸减张减构乱 凋减少少亡少 能量代谢障碍 收缩相关蛋白的改变 心肌收缩能力降低 8. 心肌舒张性异常的主要机制 和钙 冠力与收脉增肌 酶缩含活灌加钙性量 性流减蛋减减 降弱白少低少亲 肌球—肌动蛋白钙复位延缓 心室舒张势能减少 复合体解离障碍 心肌舒张能力降低 ATP ATP - 16 - 钙摄取和释放减少SR钙内流减少与钙结合障碍Tnl 兴奋—收缩耦联障碍 室壁增厚间质纤维化炎症或水肿 心室顺应性减少 9. 体循环（右心衰）淤血表现形式 （1）静脉淤血和静脉高压（颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性） （2）水肿 （3）肝肿大及肝功能损伤 （4）胃肠功能改变 10. 左心衰（肺循环）时呼吸困难的表现形式 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 11. 心功能不全的防治基础 （1）防治原发病及消除诱因 （2）调整神经—体液系统失衡及干预心室重塑 （3）减轻心脏的前、后负荷 （4）改善心肌的舒缩功能 （5）改善心肌的能量代谢 第十四章 肺功能不全 1. 呼吸功能不全、呼吸衰竭的概念： 呼吸功能不全：是指由外呼吸功能障碍引起的病理过程。 呼吸衰竭： 外呼吸功能严重障碍，导致PaO2降低伴有或不伴有PaCO2升高的病理过程。 （诊断呼吸衰竭的主要血气标准：PaO2低于60mmHg伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg） 2. 临床常见的呼吸衰竭的类型： （1）按动脉血气（PaCO2是否升高）：低氧血症型（I型）、高碳酸血症型（II型） （2）按发病机制：通气性、换气性 （3）按病变部位：中枢性、外周性 （4）按发生快慢和持续时间：急性、慢性 3.肺通气功能障碍的原因、发生机制及血气变化特点： （一）肺通气功能障碍的原因、发生机制： 肺通气功能障碍包括限制性和阻塞性通气不足。 1、限制性通气不足（吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足） （1）呼吸肌活动障碍（中枢或周围神经的器质性病变；由过量药物引起的呼吸中枢抑制；呼吸肌本身的收缩功能障碍如呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩以及呼吸肌无力） （2）胸廓的顺应性降低（严重的胸廓畸形、胸膜纤维化） （3）肺的顺应性降低（严重的肺纤维化或肺泡表面活性物质减少） （4）胸腔积液和气胸 2、阻塞性通气不足（气道狭窄或阻塞所致的通气障碍） 病因：气管痉挛、管壁肿胀或纤维化，管腔被黏液、渗出物、异物等阻塞，肺组织弹性降低以致对气道管壁的牵引力减弱等。 （1）中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞。分为胸外阻塞和胸内阻塞。 胸外阻塞：吸气性呼吸困难（机制：吸气时由于气道内压明显小于大气压，故可使气道狭窄加重；用力呼气时则因气道内压力大于大气压而可使阻塞减轻，故此类患者表现出明显的吸气性呼吸困难。） 胸内阻塞：呼气性呼吸困难（机制：由于吸气时气道内压大于胸内压，故可使阻塞减轻，用力呼气时则可因胸内压大于气道内压而加重阻塞，病人表现为呼气性呼吸困难。） （2）外周性气道阻塞：内径小于2mm的小支气管阻塞。常见于慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。表现为呼气性呼吸困难（机制：用力呼气时，正常人的等压点位于有软骨支撑的较大气道，而慢性支气管炎、肺气肿时，由于气道内阻力异常增加，从而使等压点上移（移向肺泡端）。当等压点移至无软骨支撑的膜性气道时，导致小气道压缩而闭合。） - 17 - 图1：不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力的变化 图2：气道等压点上移与气道闭合 （二）肺通气功能障碍血气变化特点：PaO2↓,PaCO2↑（II型呼衰）；PaCO2的增值与PaO2的降值成一定的比例关系，其比值相当于呼吸商（R）。 4. 等压点概念： 等压点：在呼出气道上，压力由小气道至中央气道逐渐下降，通常将气道内压与胸内压相等的气道部位称为“等压点”。 5. 肺换气功能障碍的常见原因、发生机制及血气变化特点 肺换气功能障碍包括弥散障碍、 肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加。 （一）弥散障碍： 1、弥散障碍原因： （1）肺泡膜面积减少（常见于肺实变、肺不张、肺叶切除等情况） （2）肺泡膜厚度增加（常见于肺水肿、肺间质纤维化、肺透明膜形成等情况） （3）血液与肺泡的接触时间过短，弥散时间不足（常见于肺泡膜病变+体力负荷增加、情绪激动等使心输出量增加和肺血流加快的情况） 2、弥散障碍的血气变化：PaO2 ↓，PaCO2 正常或低于正常（I型呼衰） 血气变化原因：CO2在水中的溶解度比O2大,故弥散速度比O2快，能够较快的弥散入肺泡，因此只要肺泡通气量是正常的，单纯弥散障碍时PaCO2 多是正常的。如果存在代偿通气过度，则可使PaCO2低于正常。 （二）肺泡通气与血流比例失调： 图3：肺泡通气与血流关系的模式图 正常人平静呼吸时，平均肺泡通气量（VA）约为4L/min，平均肺血流量（Q）为5L/min，通气血流（VA/Q）比值约为0.8。由于受重力影响，气体和血流的分布在肺内各部分并不均匀，直立体位时，由于重力的作用，肺通气量和肺血流量自上而下都是递增的，但以肺血流量的增幅更为明显，因而VA/Q比值在肺上部可高达3.0，而至肺底部仅为0.6，但是通过自身机制，总的VA/Q保持在最合适的生理比值（0.8）。 1、部分肺泡通气不足： （1）支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺水肿等通气障碍引起部分肺泡通气严重不足，但血流量未相应减少，VA/Q显著降低，以致流经该部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血中，称静脉血掺杂，因类似动－静脉短路，故又称功能性分流。 - 18 - 正常成人：功能性分流约占肺血流量3% ；慢性阻塞性肺疾病：占30%-50% ，严重影响换气功能。 （2）部分肺泡通气不足时血气的变化： 病变肺区 健康肺区 全肺 VA / Q ＜0.8 ＞0.8 =0.8 ＜0.8 ＞0.8 PaO2 ↓↓ ↑↑ ↓ CaO2 ↓↓ ↑ ↓ PaCO2 ↑↑ ↓↓ N ↓↑ CaCO2 ↑↑ ↓↓ N ↓↑ 表1：功能分流时肺动脉血的血气变化 （CaO2动脉血氧含量；CaCO2动脉血CO2含量） 2、部分肺泡血流不足： （1）肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎症、肺血管收缩等可使流经该部分肺泡的血液量减少，而通气相对良好，VA/Q比可显著大于正常，患部肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用，称为死腔样通气。 生理死腔：占潮气量30% ；疾病时功能性死腔：高达60%-70% （2）部分肺泡血流不足时血气的变化： 病变肺区 健康肺区 全肺 VA / Q ＞0.8 ＜0.8 =0.8 ＜0.8 ＞0.8 PaO2 ↑↑ ↓↓ ↓ CaO2 ↑ ↓↓ ↓ PaCO2 ↓↓ ↑↑ N ↓↑ CaCO2 ↓↓ ↑↑ N ↓↑ 表2：死腔样通气时肺动脉血的血气变化 （三）解剖分流增加： 肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内动脉-静脉吻合支直接流回肺静脉。 正常人解剖分流量仅占心输出量的2-3%；肺实变、肺不张、支气管扩张症伴支气管血管扩张和肺内动-静脉短路开放，使解剖（真性）分流增加，而发生呼衰。 6. 何谓功能性分流和死腔样通气： 功能性分流：因通气障碍引起部分肺泡通气严重不足，但血流量未相应减少，VA/Q显著降低，以致流经该部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血中，称静脉血掺杂，因类似动－静脉短路，故又称功能性分流。 死腔样通气：肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎症、肺血管收缩等可使流经该部分肺泡的血液量减少，而通气相对良好，VA/Q比可显著大于正常，患部肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用，称为死腔样通气。 7. 弥散功能障碍、通气/血流比例失调的原因： 1、弥散障碍常见原因： （1）肺泡膜面积减少（常见于肺实变、肺不张、肺叶切除等情况） （2）肺泡膜厚度增加（常见于肺水肿、肺间质纤维化、肺透明膜形成等情况） （3）血液与肺泡的接触时间过短，弥散时间不足（常见于肺泡膜病变+体力负荷增加、情绪激动等使心输出量增加和肺血流加快的情况） 2、通气/血流比例失调常见原因： （1）部分肺泡通气严重不足（常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺水肿等情况） （2）部分肺泡血流不足（常见于肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎症、肺血管收缩等情况） 8. 慢性阻塞性肺疾患的发生呼吸衰竭的机制： 9. 肺性脑病和二氧化碳麻醉的概念： 肺性脑病：由呼吸衰竭引起的脑功能障碍。 二氧化碳麻醉：CO2潴留使PaCO2超过80mmHg时，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等，称CO2麻醉。 - 19 - 10. 呼衰时纠正低氧的吸氧方式： 呼吸衰竭患者必伴有低张性缺氧，应尽快将PaO2提高到50mmHg以上。 Ⅰ型患者： 较高浓度（不超过50%）吸氧； Ⅱ型患者： 低浓度（不宜超过30%）低流速吸氧,使PaO2上升到50-60mmHg即可。 第十五章 肝功能不全 1. 肝脏疾病常见病因： 致病因素 生物性因素 化学性因素 遗传性因素 免疫性因素 营养性因素 病因及疾病 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫 杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等 2. 肝功能不全的概念： 肝功能不全：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可能出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全。 3. 肝功能不全的临床表现： A 代谢障碍： （1）糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，糖耐量降低） （2）蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少，运载蛋白功能障碍） B 水电解质代谢紊乱： （1）肝性腹水：①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP减少） （2）电解质代谢紊乱：①低钾血症（醛固酮↑）；②低钠血症（ADH↑） C 胆汁分泌和排泄障碍： （1）胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸 （2）胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积 D 凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC E 生物转化功能障碍： （1）药物代谢障碍，易发生药物中毒 （2）解毒功能障碍，毒物入血增多 （3）激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH、雌激素（出现蜘蛛痣、肝掌）等） 4. 肝性脑病的概念、分类： （1）肝性脑病：在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。 （2）根据肝脏的异常和神经病学的症状和体征及持续时间不同分为三类： A型：急性肝衰竭相关的脑病； B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病； C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病（又分间歇型、持续型和轻微型三个亚型）。 （3）按神经精神症状的轻重分为四期： 一期（前驱期）：性格行为轻微改变 二期（昏迷前期）：行为异常,智力下降，精神错乱，扑翼样震颤 三期（昏睡期）：意识障碍，昏睡但能唤醒 四期（昏迷期）：昏迷状态 5. 肝功能衰竭时血氨产生增多的原因及氨中毒对大脑的毒性作用： （一）肝功能衰竭时血氨增多的原因： 1、尿素合成减少，氨清除不足： （1）代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足; （2）鸟氨酸循环的酶活力降低; （3）鸟氨酸循环的各种底物缺失。 2、氨的产生增多： （1）肝硬化（门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→食物消化、吸收和排空↓,肠道细菌活跃→分解蛋白质↑→产氨↑↑ （2）上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ - 20 - （3）肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑ （4）肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ （5）肾脏产生少量氨 （6）肠道pH的影响（pH升高时，氨弥散入血增加） （二）氨中毒对大脑的毒性作用： 图4：氨对脑内神经递质及能量代谢的影响 1、脑内神经递质改变： （1）兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少； （2）抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多 2、干扰脑的能量代谢： （1）（-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ （2） NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ （3）氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ （4） 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 3、氨对神经细胞膜的抑制作用： （1）干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 （2）与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 6. 假性神经递质的概念、来源及在肝性脑病发生中的作用： （一）假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。 （二）假性神经递质来源：食物中蛋白质在消化道经水解产生氨基酸。其中芳香族氨基酸——苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细菌释放的脱羧酶作用，分别被分解为苯乙胺和酪氨。正常时，苯乙胺和酪氨被吸收后进入肝脏，在肝脏的单胺氧化酶作用下，被氧化分解而解毒。当肝功能严重障碍时，解毒功能低下，或经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，这些均可使其血中浓度增高。尤其是门脉高压时，肠道淤血，消化功能降低，使肠内蛋白腐败分解过程增强时，将有大量苯乙胺和酪氨入血，并且进入脑内增多。在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪氨分别在β-羟化酶作用下生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（即假性神经递质）。 （三）假性神经递质在肝性脑病发生中的作用：当假性神经递质增多时，可取代去甲肾上腺素和多巴胺被肾上腺素能神经元所摄取，并储存在突触小体的囊泡中。但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。 7. 肝性脑病发病学说中血浆氨基酸失衡学说的主要内容： （一）氨基酸失衡特征： 芳香族氨基酸（AAA）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）升高 ； 支链氨基酸（BCAA）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少；BCAA/AAA↓。 （二）氨基酸失衡原因： 1、肝功能严重障碍时，芳香族氨基酸在肝脏的降解能力降低，其转化为糖的能力也降低，或经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，这些均可使血中芳香族氨基酸浓度增高。 2、胰岛素灭活减少 胰岛素↑ 促进骨骼肌摄取、利用BCAA BCAA↓ 3、胰高血糖素灭活减少，且比胰岛素增多更显著 胰岛素/胰高血糖素↓ 分解代谢>合成代谢 蛋白质分解↑ AAA↑ （三）氨基酸失衡诱发肝性脑病机制： 当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的AAA增加，脑组织可以利用这些AAA（苯丙氨酸、络氨酸）合成假性神经递质（苯乙醇胺、羟苯乙醇胺），并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成。 - 21 - 8. 肝性脑病的影响因素： （1）氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 （2）血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 （3）脑敏感性增强： 镇静剂、麻醉剂、止痛剂等 9. 肝肾综合征的概念、分类： （一）肝肾综合征：肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。 （二）分类： （1）肝性功能性肾功能衰竭（见于肝硬化晚期）：患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常； （2）肝性器质性肾功能衰竭（见于急性重症肝炎）：主要病理变化是肾小管坏死。 第十六章 肾功能不全 一. 肾功能不全的概念及基本发病环节 肾功能不全：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全。 基本发病环节： 1．肾小球虑过功能障碍：肾血流量减少；肾小球有效滤过压降低；肾小球滤过面积减少；肾小球滤过膜通透性的改变 2．肾小管功能障碍：近端小管功能障碍；髄袢功能障碍；远端小管和集合管功能障碍 3．肾脏内分泌功能障碍：肾素-血管紧张素-醛固酮系统；促红细胞生成素；1,25-二羟基维生素D3；激肽释放酶-激肽-前列腺素系统；甲状旁腺激素和胃泌素 二. 急性肾功能衰竭的概念、分类 急性肾功能衰竭：指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 分类： 1. 肾前性急性肾功能衰竭：见于各型休克早期，又称为功能性急性肾功能衰竭。 2. 肾性急性肾功能衰竭：（1）急性肾小管坏死：常见原因有肾缺血再灌注损伤，肾毒物，体液因素异常。（2）肾脏本身疾患：发生于肾小球、肾间质、肾血管的各种疾病。 3. 肾后性急性肾功能衰竭：由下泌尿道的堵塞引起。 三. 急性肾功能衰竭少尿期机体的代谢变化特点 1．尿变化：少尿或无尿；低比重尿；尿钠高；血尿 2．水中毒 3．高钾血症：是ARF患者的最危险变化 4．代谢性酸中毒：进行性、不易纠正 5．氮质血症：非蛋白氮含量显著升高 四. 功能性与器质性急性肾衰的尿液变化异同点 尿沉渣镜检 尿蛋白 尿钠（mEq/L） 尿渗透压（mOsm/kg） 尿比重 尿/血肌酐比值 甘露醇利尿效应 低血容量（功能性肾衰） 轻微 阴性或微量 <20 >400 （>700mmol/L） 急性肾小管坏死（器质性肾衰） <350 （<250mmol/L） >1.020 >40：1 佳 <1.015 <10：1 差 五. 慢性肾功能衰竭的概念及发展过程 慢性肾功能衰竭：任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留，水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。 发展过程： 1. 肾储备功能降低期（代偿期）：内生肌酐清除率在正常值的30%以上 2. 肾功能不全期：内生肌酐清除率降至正常值的25%-30% - 22 - 3. 肾功能衰竭期：内生肌酐清除率降至正常值的20%-25% 4. 尿毒症期：内生肌酐清除率降至正常值的20%以下 六. 慢性肾功能衰竭的机体功能代谢改变 1．尿的变化：早期为多尿，夜尿，等渗尿；晚期为少尿 2．氮质血症 3．水、电解质和酸碱平衡紊乱：钠水代谢障碍；钾代谢障碍（低钾，晚期可发生高钾）；镁代谢障碍；钙磷代谢障碍（郜林学长，低钙血症）；代谢性酸中毒 4．肾性高血压 5．肾性骨营养不良 6．出血倾向 7．肾性贫血 七. 肾性高血压的概念及发生机制 肾性高血压：因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。 发生机制： 1. 钠水潴留：对病人限制钠盐摄入和使用利尿剂 2. 肾素分泌增多：ACEI 3. 肾脏降压物质生成减少 八. 肾性骨营养不良的概念及发生机制 肾性骨营养不良：是CPF，尤其是尿毒症的严重并发症，亦称肾性骨病，包括儿童的身形佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松，骨囊性纤维化。 发病机制： 1．高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进 2．维生素D3活化障碍 3．酸中毒 九. 尿毒症概念 尿毒症是急慢性肾功能衰竭的最严重阶段，即终末期肾功能衰竭，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状，故称之为尿毒症。 - 23 - 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容