预检分诊登记表
2015年
序日性年职姓名 号 期 别 龄 业 住址 联系 电话 发病 日期 主要症状 分诊流向 流行 体登记 病学发热普通温 人签名 史 门诊 门诊 注：①流行病学史：禽流感接触者填“有”，无接触填“无”。②分诊流向选择打“√”
平陆县人民医院
预检分诊登记本
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