学校： 学生家长或抚（供）养人姓名
学生姓名： 学号
与学生
关 系
个人成份 工作单位及职务 政治面貌
学生的父亲 母亲或（供）
养人有无因
重大问题被
判刑者，
并注明时间、
地点，原因
及刑满释放
后的表现
（如没有。
请注明“无” ）
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