口腔检查记录表定稿版

口腔检查记录表精编

WORD版

IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

口腔检查记录表

检查日期： 检查者编号：

受检人姓名： 班 级： 学 号：

出生年月： 籍 贯： 性 别：男 女

牙齿情况：

1、口腔卫生状况： 好 一 般 差

2、牙 龈 情 况： 健 康 充 血 红 肿

3、牙合牙列状况：牙 列：正 常 拥 挤 间 隙

牙 合：正 常 深覆盖 深覆合 反 合

4、口腔粘膜情况： 正 常 异 常 备 注：

5、检查具体情况记录

18 17 萌出 软垢 牙结石 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

龋坏 残根贯 残根贯 龋坏 牙结石 软垢 萌出 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48 38 37 注萌

1=完全萌软垢：

0=无 牙结

石：

1=有

0=无 牙面情况：

0=完好 残根冠：

0=无

： 出： 出 记 录 符 号

2=部分萌出

1=有 1=有龋 1=残根

3=未萌出 2=色素沉着

2=充填有龋

2=残冠

4=缺失 3=充填无 3=残根

龋 冠