美容整形医疗服务合同模板
一、合同双方
甲方:_______________(医疗机构名称)
法定代表人:______________(姓名)
联系电话:________________(联系电话)
地址:____________________(联系地址)
乙方:_______________(患者姓名)
联系电话:________________(联系电话)
住址:____________________(住址)
二、服务项目
1、甲方为乙方提供美容整形医疗服务,具体服务内容见附表一。
2、甲方对乙方进行全面的医学检查,明确乙方的身体情况,根据乙方的实际需求制定针对性的医疗方案。
3、甲方负责为乙方提供美容整形手术,确保手术过程安全、
顺利,并在手术后对乙方进行全程的护理和治疗。
三、服务期限
本合同自甲方提供服务之日起生效,至甲方完成服务并乙方确认接受服务之日止。
四、服务费用及结算方式
1、本次服务费用为人民币_________元,具体以附表二为准。
2、服务费用应在服务前一次性支付或分期支付。
3、如乙方因个人原因要求更改手术方案或在手术过程中增加手术费用,应另行收取费用。
4、如乙方因个人原因取消本次服务,应支付一定比例的违约金。
五、服务保障
1、甲方承诺为乙方提供专业、安全、高效的美容整形医疗服务。
2、如乙方因甲方过错或疏忽造成损失的,甲方将承担相应的法律责任。
六、附则
1、本合同未尽事宜,由双方协商解决。
2、本合同自签署之日起生效。
3、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲 方:_________________ 乙 方:_________________
日期:____年__月__日 日期:____年__月__日
附表一:服务项目
服务项目: ______________________________
服务时间: ______________________________
服务费用: ______________________________
附表二:费用清单
美容整形手术费用:______________________________
床位费:______________________________
化验费、药品费、材料费等:
______________________________
总费用:______________________________
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