表 A-1 施工现场安全防护棚安装验收表
工程名称 防护棚 类 型 安装单位 施工单位 监理单位
工程地点 防护棚规格 长×宽 (mm)
负责人 项目经理 项目总监 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 话 电 话 电 话
项次
安装质量要求
防护棚柱脚底板的规格、 位置正确，
检查验收记录
1
与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数
量与规格应符合设计要求。
防护棚上、下弦杆的最大挠度应≤
2
L\\250。
防护棚双层木板的材质和铺设应符
3
合设计要求。
4
防护棚主柱的垂直度应≤ 15mm,侧
向弯曲应≤ 15mm。
防护棚上、下弦四周封闭，安全警
5
示色喷涂正确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表 A-1
检查结果
检查项，其中合格项，合格率 %
欢迎共阅
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位 验收结论
注： 1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防护棚。
2.L 为跨度。
3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表 A-2 施工现场安全防护通道安装验收表
工程名称 通道类型
安装单位 施工单位
工程地点 通道规格
长×宽 (mm)
负责人 项目总监
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产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数
电 话 电 话
监理单位
项目经理 电 话
项次
安装质量要求
通道柱脚底板的规格、位置正确， 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数
检查验收记录
1
量与规格应符合设计要求；基础的
埋深和宽度应符合设计要求。
防护安全通道上、下弦杆的最大挠
2
度应≤ L\\250。
安全通道双层木板的材质和铺设应
3
符合设计要求。
安全通道主柱的垂直度应≤ 15mm,
4
侧向弯曲应≤ 15mm。
通道两侧护栏安全警示色喷涂正
5
确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表 A-2
检查结果
检查项，其中合格项，合格率 %
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技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位 验收结论
注： 1.L 为跨度。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表 A-3 施工现场安全防护栏验收表
工程名称 防护栏 类型 安装单位 施工单位 监理单位
工程地点
负责人 项目总监 项目经理
欢迎共阅
产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数
电 话 电 话 电 话
项次
安装质量要求
防护栏立柱底板的规格、 位置正确。 膨胀螺栓数量与规格应符合设计要
检查验收记录
1
求，基础的埋深和宽度应符合设计
要求。
防护栏立杆在 1kN 水平推力作用
2
下，垂直度应≤ 15mm 上、横杆最大
挠度应≤ 10mm。
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
防护栏主柱立柱间距≤ 2000mm,立
4
柱距端部墙体距离≤ 200mm。
5
斜向支撑的设置满足设计要求
续表 A-3
检查结果
检查项，其中合格项，合格率 %
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
欢迎共阅
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位 验收结论
注： 1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表 A-4 施工现场地面洞口、防护门验收表
工程名称
类型
安装单位 施工单位 监理单位
工程地点 产品规格
长×宽 (mm)
负责人 项目总监 项目经理 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 话 电 话 电 话
项次
安装质量要求 检查验收记录
防护门（网）安装位置正确，膨胀
1
螺栓数量、规格符合设计要求。
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防护门（网）两对角线长度差应≤
2
5mm。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
3
件变形必须校正。
地面洞口固定方式正确，螺栓及膨
4
胀螺栓紧固符合要求。
续表 A-4
检查结果
检查项，其中合格项，合格率 %
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
欢迎共阅
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位 验收结论
注： 1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表 A-5 施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
工程名称 防护栏 类型 安装单位 施工单位 监理单位
工程地点
负责人 项目总监 项目经理
产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数
电话 电话 电话
项次
安装质量要求
检查验收记录
固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙
1
体的接触面积≥ 95%。
夹具丝杠紧固扭矩应在
2
200~230N.m 范围内。
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防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
4
件变形必须校正。
5
斜向支撑设置应满足设计要求
续表 A-５
检查结果
检查项，其中合格项，合格率 %
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
欢迎共阅
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位 验收结论
注：１ .检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。
２ .检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
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