肠内营养在急性重症胰腺炎中的早期应用 王岩 （连云港市第一人民医院ｔ外科。江苏违云港２Ｚ２００２） 摘要：目的：探讨在急性重症胰腺炎的早期治疗中ｆ肠内营养的重要性及有效性。方法：本院近３年来收治的１７例ＡＳＰ患者 中，给予综合治疗、早期应用肠内营养，监测生化指标、并发症及病死串 结果：ｊ ７铡病人，除】铡死于其他病因外，均未死亡，且 无症状加重及淀粉酶升高。临床效果满意。结论：早期肠内营养在ＡＳＰ中的应用是安全有效的。 关键词：忘性重症胰腺炎｝肠内营养 中图分类号：Ｒ５７６文献标识码：Ｂ文章编号：１００８—０１０４（２００８）０５一封三一Ｏ１ 急性重症胰腺炎（Ａｃｕｔｅ Ｓｅｖｅｒｅ Ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＳＰ）发病 的静息能耗的１．４９倍，营养物氧化率计算显示蛋白高分解 急，病情凶险，病死率高达２０￣３０ ，是目前急腹症中最为 率．糖异生和脂肪水解增加，若持续时间长，并伴有饥饿，常 棘手的问题之一。ＡＳＰ是一全身性的炎症反应，常伴有各器 导致瘦体组织迅速丢失，并发症和死亡率增加。因此，在现代 官衰竭和局部并发症。病人处于高代谢和高营养需求状态， 治疗中，营养支持是ＡＳＰ必不可少的措施之一。１９７４年， 治疗需要包括营养支持在内的多学科协作。近３年来，本院对Ｔｅｌｌｅｒ首次报道应用完全肠外营养（ＴＰＮ）治疗ＡＳＰ・取得非 １７例ＡＳＰ患者，在急性期实施外周静脉营养加早期肠内营 常显著的疗效，此后肠外营养在治疗ＡＳＰ中得到广泛推广 养，取得比较好的效果，报道如下。 应用。然而，随着对肠外营养的进一步认识，长期ＴＰＮ治疗 所带来的诸多问题．已为临床医师所重视：１）ＴＰＮ时，肠粘 １临床资料 膜由指状绒毛变成叶状绒毛，引起肠道粘膜萎缩，提高机体 １．１一般资料 的应激，增加全身炎症反应。ｚ）长期ＴＰＮ时，可导致Ｇｌｎ的 本院自２Ｏ０５～Ｏ９～２ＯＯ７一Ｏ９共收治ＡＳＰ患者２１例。全 缺乏。现已证实在全身感染时，进入肠道内的Ｇｌｎ最低，影响 部病例诊断标准参照２０００年杭州第八届胰腺外科会议标 肠粘膜和免疫细胞的代谢，将导致肠道内细菌移位，增加医 准［】］。其中１７例患者发病早期应用肠内营养；其他４例因病情 源性感染，败血症及器官衰竭的机会。ＡＳＰ的死因８Ｏ％是胰 凶险、进展恶化迅速，于人院７２ｈ内均死亡，未能进行肠内营 腺及胰周组织的继发感染口］，这些继发感染的病原菌大多数 养治疗。早期应用肠内营养的１７例患者中，男１１例，女６例，年 为大肠杆菌．肠球菌和厌氧菌，均属肠源性。因此，对急性重 龄２７～７６岁，平均４３岁，其中胆源性胰腺炎５例，暴饮暴食或 症胰腺炎患者的营养支持，仅仅依靠肠外营养是不够的，为 饮酒史ｌＯ例，无明显诱因者２例。入院情况多为左中上腹部突 保护肠粘膜屏障，应尽早应用肠内营养。 发持续性疼痛，伴有不同程度的腹膜刺激症，发热９例，恶心 过去一般认为早期给予肠内营养将引起胰腺炎症状的 呕吐１５例，黄疸２例，腹胀ｌ３例。１７例血尿淀粉酶均增高，腹穿 复发。因此．临床上往往在肠外营养持续２～３Ｎ时，才考虑转 抽出血性腹水者１１例。未见主腰部皮肤改变（Ｇｒｅｙ—Ｔｕｒｎｅｒ 为肠内营养．其目的是使胰腺有较长的休息及修复时问。现 征）及脐周皮肤蓝色改变（Ｃｕｌｌｅｎ征）。１７例患者均为Ａ． ＰＡＣＨＥⅡ评分≥８分，Ｂａｌｔｈａｚａｒ ＣＴ分级≥２级。 １．２综合治疗措施 ①抗休克治疗，维持水电解质酸碱平衡。②胰腺休息疗 法：禁食水，胃肠减压，生长抑素及Ｈ 受体阻滞剂的使用。⑧ 预防性抗生素应用，主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位，应 在认为这个观点是不全面的。实际上，胃肠道禁食１周以上， 就已开始有肠粘膜的萎缩及肠屏障的破坏。另外，有研究表 明：经口或鼻胃早期进食可能导致ＡＳＰ复发和并发症的产 生，是由于食物通过胃、十二指肠均能刺激胰腺分泌。而食物 刺激肠粘膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少。距幽门９０ｃｍ 以上时，已不构成对胰腺的刺激，因此经空肠内营养避免了 脑相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激【３］。同时，中性要索营养 采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他定、甲硝 唑等。④镇静、解痉、止痛。⑤应用中药如大黄等清热通腑导 泻。⑥营养支持；外周静脉营养加早期的肠内营养。能量估计 采用Ｈ—Ｂ公式计算。⑦适时进行手术治疗。 １．３早期进行肠内营养 液对胰腺的分泌无明显影响 因此，将肠内营养管置于空肠 内３０ｃｍ处，可避免对胰腺分泌的刺激，不加重胰腺炎的症 状，使胰腺保持静息修复状态，更符合胰腺炎的治疗的生理 要求。且经济费用大为降低，若患者耐受性良好，并可促进胃 肠功能的恢复。因此。经空肠途径是急性胰腺炎营养支持的 很好的途径。 患者于入院后４８小时内安置鼻肠营养管，营养管端必须 进入空肠３０ｃｍ以上，方法有：１）病人平板式半卧于Ｘ线透视 板床上，采用血管造影导管线。先经鼻孔在透视下插入空肠 上端，然后循导丝将营养管置入。２）利用管端封有金属球的 加重营养管，借助胃肠道的蠕动而自行下降，鼻孔外的营养 管取２０ｃｍ弯成弧形固定于鼻尖上，２４￣４８ｈ内可达到空肠上 段，证实营养管位于空肠内，固定外端防止脱落。当日输 ５００ｍＬ等渗盐水，第３日给予能全力５００ｍＬ和等渗盐水 ５００ｍＬ，以后逐渐增加至能全力ｉ０ｏ０～１５００ｍＬ／天，同时通 过营养管输注一些米汤、牛奶、菜汤、肉汤等，以蠕动泵持续 泵入，连续滴注可持续１６￣２４ｈ。喂养的速率必须使病人在初 期有足够的时间适应肠内营养，一般需要３～４ｄ的起动期，其 间不足的营养素，可由外周静脉补给。待腹部体征消失，血尿 淀粉酶正常，可拔除营养管。 １．４治疗结果 但早期经肠内营养治疗急性重症胰腺炎应注意以下几 点：１）营养管放在近端空肠３０ｃｍ处。２）防止营养管在肠道内 移位，诱发胰腺炎复发或加重。３）营养素的浓度应由低向高 逐渐增加。４）当肠道功能有障碍时，可先应用中药（如大黄 等），促进肠道功能恢复后再应用内营养素。５）若出现腹痛或 淀粉酶增高应及时转为ＴＰＮ。６）注意营养液、滴注容器及管 道的清洁，不被污染。 总之，本组１７例重症胰腺炎患者。经空肠早期进行肠内 营养，临床效果均良好。既纠正了‘病人的营养不良，亦维持了 胃肠道功能的完整．保护肠粘膜屏障，同时还使胰腺处于休 息和恢复状态。因此，对于重症胰腺炎的患者应提倡早期应 用经空肠的肠内营养。 参考文献： ［１］张圣道．重症急性胰腺炎诊治草案［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００１， １６：６９９－６７０ １７例患者，无一例死亡。置管时问１４～３０ｄ，检测血尿淀 粉酶未见增高，腹部体征未见加重，患者无特殊不适，均能很 好耐受，病人营养状况改善，同时住院费用降低。 ２讨论 ［２］Ｍｅｃｌａｒｅ ＳＡ，Ｓｐａｉｎ ＤＡ，Ｓｎｉｄｅｒ ＨＬ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｏｆ Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ，１９９８，２７ｌ４２１—４３４ Ｌ３］Ｂｓｇｇｙ Ｂｐ，Ｎａｓｔｒａｎｔ ＴＴ．Ｌｅｔｈａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ— ａｌ，１９８３，７８：８１０ 急性重症胰腺炎是一全身炎症反应，常伴有器官衰竭和 局部并发症，病人处于高代谢和高营养需求状态。质谱仪测 定，ＡＳＰ的总体能量消耗是应用Ｈａｒｒｉｓ－－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式预计 作者简介：王岩（１９８０￣）男，江苏连云港人，主治医师，学士。 （收稿日期：２ＯＯ８～Ｏ９一Ｏ５）
