附表D 0204□□ 单位（子单位）工程名称 施工单位 分包单位 序 号 1 2 分 3 项1 4 工 程 5 6 进化中学教学楼 技术负责人 分包单位负责人 检验批数 结构类型及层数 施工单位检查评定 √ √ 好 砖混四层 验收意见 四川省泸州市第三建筑公司 分项工程名称 土方开挖分项工程 模板分项工程 钢筋分项工程 混凝土分项工程 现浇结构分项工程 土方回填分项工程 2 质量控制资料(按G.01－2表内容检查，全符合要求)打 3 安全和功能检查（检测）报告（按G0.1－3表内容检查，全符合要求）打 4 观感质量验收（按G.0.1－4表内容检查，综合进行评价）打 分包单位 施工单位 验收勘察单位 单位 设计单位 项目经理： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理(建设)单位 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204—2002
（Ⅰ）
010603□□ 020103□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50204—2002 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 水泥进场检验 主控项目 2 外加剂质量及应用 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 第7.2.1条 √ 第7.2.2条 / 3 第7.2.3条 / 4 配合比设计 第7.3.1条 √ 1 矿物掺合料质量及掺量 第7.2.4条 √ 一 2 粗细骨料的质量 般3 拌制混凝土用水 项目 4 开盘鉴定 第7.2.5条 √ 第7.2.6条 √ 第7.3.2条 √ 5 依砂、石含水率调整配合比 第7.3.3条 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 √ 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
钢筋加工工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
（Ⅰ）
010602□□ 020102□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50204—2002 施工单位检查评定记录 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 第5.3.1条 第5.3.2条 第5.2.4条 第5.3.3条 ±10mm √ 主控3 化学成分等专项检验 项目 4 受力钢筋的弯钩和弯折 5 箍筋弯钩形式 1 外观质量 一 2 钢筋调直 √ √ √ √ 8 9 6 3 4 2 6 7 / 2 抗震用钢筋强度实测值 / 监理（建设）单位验收记录 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 力学性能检验 受力钢筋顺长度般方向全长的净尺钢筋加寸 项工的形3 弯起钢筋的弯折状、尺目 位置 寸 箍筋内净尺寸 ±20 mm ±5 mm 12 6 11 5 18 8 14 1 2 3 1 4 3 3 2 施工班组长 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
钢筋安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
（Ⅱ）
010602□□ 020102□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 监理（建设）单位验收记录 分包项目经理 GB50204—2002 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 第5.4.1条 主1 纵向受力钢筋的连接方式 控2 机械连接和焊接接头的力学性能 第5.4.2条 项目 3 受力钢筋的品种、级别、规格和数量 第5.5.1条 1 接头位置和数量 2 机械连接、焊接的外观质量 3 机械连接、焊接的接头面积百分率 4 绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度 5 搭接长度范围内的箍筋 一 般项目 绑扎钢筋网 长、宽 网眼尺寸 第5.4.3条 第5.4.4条 第5.4.5条 第5.4.6条 附 录B 第5.4.7条 ±10mm ±20mm ±10mm ±5mm ±10mm ±5mm ±10mm ±5mm ±3mm ±20mm 20mm 施工单位检查评定记录 √ √ √ √ √ √ √ √ 绑扎钢筋长 钢骨架 宽、高 筋间距 安排距 装6 受力钢筋 保护基础 允厚厚柱、梁 许度 板、墙、壳 偏绑扎箍筋、横向钢筋间距 差 钢筋弯起点位置 中心线位置 预埋件 水平高差 1 12 19 7 4 3 7 1 2 1 5 1 6 8 6 6 5 4 6 5 7 2 7 2 1 12 5 9 8 1 4 4 1 3 2 3 9 1 2 5 1 2 6 2 4 8 6 6 2 3 1 3 5 9 4 8 1 6 6 1 9 12 1 5 14 5mm +3,0mm 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
(Ⅰ)
010601□□ 020101□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50204—2002 施工单位检查评定记录 / √ √ / 3 3 2 2 1 3 3 1 / 2 1 2 3 1 4 2 4 3 2 2 1 施工班组长 监理（建设）单位验收记录 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、主柱位置和垫板 第4.2.1条 控项2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 2 用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 3 模板起拱高度 预埋 件、预留4 孔洞一 允许般偏差 项目 第4.2.5条 预埋钢板中心线位置 3mm 预埋管、预留孔中心线位置 3mm 中心线位置 5mm 插筋 外露长度 +10,0mm 中心线位置 2mm 预埋螺栓 外露长度 +10,0mm 中心线位置 10mm 预留洞 尺寸 +10,0mm 轴线位置 5mm 底模上表面标高 ±5mm ±10mm 截面内基础 部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5mm 6mm 层高垂不大于5m 直度 大于5m 8mm 相邻两板表面高低差 2mm 表面平整度 5mm 专业工长（施工员） 模板安装5 允许偏差 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
（Ⅲ）
010601□□ 020101□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50204—2002 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 主控2 项目 底模及其支架拆除时的混凝土强度 第4.3.1条 √ 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 第4.3.2条 / 3 后浇带拆模和支顶 第4.3.3条 / 一 般1 避免拆模损伤 第4.3.4条 √ 项目 2 模板拆除、堆放和清运 第4.3.5条 √ 施工班组长 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
石砌体工程检验批质量验收记录表
GB50203—2002
单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50203—2002 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 020303□□
施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 石材强度等级 设计要求MU √ 主控2 砂浆强度等级 设计要求M √ 3 砂浆饱满度 项目 4 轴线位置 ≥80％ 85 89 90 95 第7.2.3条 √ 5 垂直度 第7.2.3条 √ 1 顶面标高 第7.3.1条 √ 一 2 砌体厚度 般3 表现平整度 项目 4 灰缝平直度 第7.3.1条 √ 第7.3.1条 √ 第7.3.1条 √ 5 组砌形式 第7.3.2条 专业工长（施工员） √ 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204—2002
（Ⅰ）
010603□□ 020105□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50204—2002 施工单位检查评定记录 √ 第8.3.1条 7 H/1000且≤30mm ±10mm ±30mm +8mm,-5mm 6 +25mm,0mm H/1000且≤30mm 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 外观质量 控项目 2 过大尺寸偏差处理及验收 1 外观质量一般缺陷 基础 独立基础 2 轴线位置 墙、柱、梁 剪力墙 ≤5m 层高 ＞5m 3 垂直度 全高（H） 一 层高 4 标高 般全高 5 截面尺寸 项井筒长、宽对定位中心线mm 目 6 电梯井 井筒全高（H）垂直度 7 表面平整度 预埋件 预埋设施中8 预埋螺栓 心线位置 预埋管 9 预留洞中心线位置 第8.2.1条 监理（建设）单位验收记录 √ 6 6 5 7 6 8 3 5 4 5 5 8 7 4 6 6 5 7 第8.2.2条 15mm 10mm 8mm 5mm 8mm 10mm 8mm 10mm 5mm 5mm 15mm 6 7 8 5 5 8 6 6 7 5 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202—2002
010102□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 检查项目 柱基基坑基槽 -50 场地 平整 人工 ±30 机械 ±50 -50 管沟 地（路）面基础层 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50202—2002 施工执行标准名称及编号 主控项目 1 标高 -50 -30 -45 -49 2 分层压实系数 设计要求 √ 1 回填土料 一般2 项目 3 设计要求 √ 分层厚度及含水量 设计要求 √ 表面平 整度 20 20 30 20 20 18 19 17 施工班组长 专业工长（施工员） 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
监理（建设）单位验收结论 土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202—2002
010101□□ 单位（子单位）工程名称 进化中学教学楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 施工单位 分包单位 四川省泸州市第三建筑公司 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 项 目 柱基基坑基槽 -50 挖方场 地平整 人工 ±30 机械 ±50 -50 管沟 地（路）面基层 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 验收部位 项目经理 杨洪江 分包项目经理 GB50202—2002 施工执行标准名称及编号 1 主控项目 3 标高 -50 -21 -2 -45 -12-28 -5 -37 长度、宽 度（由设 +200 2 -50 计中心线 向两边量） +300 -100 +500 -150 +100 — 52 13 11 143 98 111 110 边坡 设计要求 √ 一般项目 2 1 表面平 整度 20 20 50 20 20 8 15 5 2 11 4 12 14 基底土性 设计要求 专业工长（施工员） √ 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
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