名师培养对象申请表

南通市港闸区名师培养对象

申 报 表

单 位 姓 名 任教学科

港闸区教育局

2013年10月

填 表 说 明

1．本表供推荐人选使用（一式三份）；

2．填表内容应具体、真实、具有代表性、并按要求填写。表内填写不下，可另加附页。

3．本表一律用A4纸打印（复印）。

姓 名 政治面貌 学 历 现任教师职务 联系电话 性 别 参加工作时间 出生年月 教龄 近三年继续教育学时 任职时间 邮箱 何时评为市学科带头人、市骨干教师、区学科带头人、区骨干教师 从事教育教学工作主要简历 起止时间 单 位 任教学科 所任教师职务

受综合表彰（各级劳动模范、先进工作者、优秀教师）情况 近三年承担教学工作情况 时 间 任教班级 所任学科 周课时 近三年开设公开课情况 时 间 课 题 开课范围

近三年在市级以上刊物发表论文或正式出版学术专著情况 题 目 发表或出版时间 承 担 科 研 课 题 情 况 立项单位 课题名称 是否是课课题成果（论文、是否为执笔课题成果获奖题主持人 论著、结题报告） 人或主要执笔人 情况 刊物或出版社名

培养青年教师情况 培养对象姓名 培养时间 培养对象获奖情况 掌握现代信息技术情况 通过哪级计算机资格证书考试 近三年阅读过哪些学科专业、教育专业等方面的书籍 书 名 作 者 目前水平

主 要 教 育 教 学 工 作 成 绩 所在单位（盖章） 年 月 日

学 校 意 见 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 备 注 区教育局意见

港闸区名师培养对象推荐名单汇总表

学校（单位）：

序工作单位 号 姓 名 性别 年龄 最高 学历 近3年 周课时数 现任教师 职务、时间 现任行 政职务 所取得 荣誉称号 注：所取得荣誉称号：市学科带头人、骨干教师、区学科带头人、区骨干教师等