入院记录
姓名：***
住院号: ***
姓名： 性别: 年龄： 民族： 职业： 婚姻：
***
女 41岁 汉族 其他 已婚
出生地： 现住址： 联系方式： 入院日期： 记录日期：
*** *** ***
2020年01月31日 09:49 2020年01月31日 15:53
病例陈述者： 本人
主 诉: 乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。
现病史：患者于2019-11-25在我院行左侧乳腺癌局部扩大切除+前哨淋巴结活检术，术后病理示：：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasive ductal carcinoma，not other- wise specified，IDC-NOS）（组织学评分：3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：1.8×1.5×1cm，间质伴少量淋巴细胞浸润，周围伴大量高级别导管内癌（粉刺型+筛状型）成分；未见明确脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见癌，周围乳腺未见明显异常。 淋巴结未查见转移性癌（0/5） （1）前哨淋巴结 冰 0/5 肿瘤病理分期：pT1cN0(sn) 免疫组化结果示：ER（+，90%强阳），PR（+，30%中等阳），Her-2（1+）， CK5/6（-），EGFR（-），E-Cadherin（+），P120（膜阳性），D2-40（脉管+）， SMA、p63（肌上皮缺失），P53（阳性强弱不等，提示无突变）Ki-67（+，15%-20%）。术后病人恢复可，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽，切口愈合良好。科室乳腺癌诊疗小组讨论，患者乳腺癌分期T1N0M0，分子分型LuminalA型，根据CSCO乳腺癌诊疗指南，建议患者行21基因检测，结果回报，21基因复发风险评分为29.10，I级推荐：TC4周期方
***医院 *** HOSPITAL
入院记录
姓名：***
住院号: ***
案，化疗后行内分泌治疗，内分泌治疗需维持10年。现病人为求第一周期化疗来我院就诊，门诊以“乳腺癌术后化疗”收住我科。患者自发病以来，一般情况可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：2008年于***医院行“剖宫产术”，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，[否认其他手术、外伤、输血史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于***，1995年移居***，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 月经史婚育史：
月经周期规则,月经量中
等，颜色正常。无血块、无痛经；26岁结婚，育有1女，配偶及孩子体健。 家族史： 父亲因“脑溢血”去世，母亲患有“高血压”“冠心病”，有哥哥2人，姐姐1人，均身体健康。否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日
体格检查
T：36.7℃ P：69次/分 R：18次/分 BP：102/66mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。
***医院 *** HOSPITAL
入院记录
姓名：***
住院号: ***
伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房查体见专科检查。呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率69次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性。腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。外生殖器无异常。肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，双下肢无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况： 双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕，未见明显肿块隆起，皮肤无\"橘皮样\"改变及局限性凹陷。未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。双乳未及明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
辅助检查
检查日期 暂缺
项目
检查号
结果
检查单位
***医院 *** HOSPITAL
入院记录
姓名：***
住院号: ***
初步诊断
乳腺癌术后化疗（左侧 T1N0M0） [初步诊断]
***
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容