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入院记录
姓名：***
姓名： 性别: 年龄： 民族： 职业： 婚姻：
*** 女 40岁 汉族 [职业] [婚姻]
出生地： 现住址： 联系方式： 入院日期： 记录日期： 病例陈述者：
[出生地] *** 1***
2020年04月16日 08:15 2020年04月16日 10:41 本人
住院号:***
主 诉: 乳腺癌术后2月余，拟行化疗。
现病史：患者2月前因乳腺癌在我科行右乳癌改良根治术，术后病理示（右）乳腺浸润性导管癌，1.8*1.2cm，右腋窝淋巴结3/12查见癌，术后病人恢复可，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽，切口愈合良好。术后在我科行辅助化疗，方案为“表阿霉素+环磷酰胺序贯紫衫类药物”，化疗过程较顺利，病人有骨髓抑制，给予升白治疗。现病人为求下一周期化疗来我院就诊，门诊以“乳腺癌术后化疗”收住我科。患者自发病以来，一般情况可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，[否认其他手术、外伤、输血史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于[出生地省份][出生地]，久居本地。入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 月经史婚育史：
月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；
22岁结婚，育有1子1女，丈夫及孩子均体健。。
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姓名：***
家族史： 父母体健；有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房查体见专科检查。呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率[填写]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率[填写]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性。腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。外生殖器无异常。肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，双下肢无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
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住院号:***
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姓名：***
专科情况： 左侧乳腺外观正常，未见明显肿块隆起，皮肤无\"橘皮样\"改变及局限性凹陷。未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。右侧乳腺缺如，胸壁改良根治术后观。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
辅助检查
检查日期 [检查日期]
项目 [病理]
检查号 [检查号]
[检查日期]
[项目]
[检查号]
[检查日期]
[项目]
[检查号]
初步诊断
1.恶性肿瘤术后靶向治疗 [初步诊断]
[医生签名]
[结果]
[检查单元]
[结果]
[检查单元]
结果 [结果]
检查单位 [检查单元] 住院号:***
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