姓名： 编号□□□-□□□□□ 年 月 日 随访方式：门诊预约 原发型随访日期及方式 西医诊断（分级） 中医诊断 中医证候计分定量 □ 继发型□ I级□ II级□ III级□ 辨证分型 0分□ 1分□ 3分□ 4分□ 1中医饮食调养（茶饮、食疗）指导 2中医起居调摄、活动指导 中医药健康管理服务 3传授四季养生、穴位按摩 4其他、足浴疗法等 中医干预方案或 转诊建议 下次随访日期 随访医生签名 年 月 日
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