浙江临床医学２０１０年１２月第１２卷第ｌ２期 ・１４０１・ 实验剂量下的氟比洛芬酯预注联合罗哌卡因局麻 术患者的观察．中华麻醉学杂志，２００４，２４（１０）：３７８～３７９． ２ Ｗｉｌｌｓ ＶＬ，Ｈｕｎｔ ＤＲ．Ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅ ｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，８７：２７３～２８４． 用于ＬＣ术后镇痛安全有效。 本研究结果表明，Ａ组术后疼痛程度和对镇痛 药物的需求量不仅明显小于对照组（Ｄ组），而且 也明显小于Ｂ组和Ｃ组，说明局麻药联合非甾体 类镇痛抗炎药进行多模式超前镇痛好于单一方法 镇痛，并能减少单一药物剂量过大带来的副作用。 氟比洛芬酯和罗哌卡因联用的有效机制是二药的 ３林华阳．罗哌卡因对甲瘤手术麻醉和术后镇痛的临床观察．海峡 药学，２００６，１８（４）：１７８～１７９． ４米志华，陈小述，黄鹤，等．腹腔内注射左旋布比卡因对腹腔镜胆 囊切除术后镇痛的研究．临床麻醉学杂志，２００５，２１（９）：６３７ ～６３８． ５曾因明，邓小明，编．麻醉学新进展．北京：人民卫生出版社，２００６． ９６１～９６５． 叠加作用，还是互有增效作用，尚待进一步研究。 ６谢言虎，方才，周玲，等．氟比洛芬酯用于胆囊切除术患者超前镇 痛的临床效果观察．安徽医药，２００６，１０（８）：５７１～５７３． 参考文献 １王玉珍，张小铭，姚尚龙．曲马多超前镇痛用于腹腔镜胆囊切除 ７徐华，王保国．手术应激反应研究进展．国外医学・麻醉学与复 苏分册，２００３，２４：２７９～２８１． 臂丛联合颈浅丛神经阻滞 麻醉应用于锁骨手术 冯定祥 实践证明，臂丛、颈浅丛神经阻滞在其支配区 域麻醉效果确切，并且神经阻滞点相对表浅固定， 利于操作。锁骨及其外周组织受臂丛、颈浅丛神 经双重支配，故单一的某种神经阻滞很难为锁骨 常规监测ＢＰ、Ｐ、Ｒ、ＳｐＯ 、ＥＫＧ。１组选用１％利多 卡因和０．３％罗哌卡因混合液２０ｍｌ及０．５％罗哌 卡因１０ｍｌ，２组选用１％利多卡因和０．３％罗哌卡 因混合液共３０ｍｌ。１组先行臂丛神经阻滞。患者 取平仰位，手自然平放，头偏向健侧，嘱抬头，深吸 气后屏住呼吸（便于更好确定前、中斜角肌间沟）， 标定穿刺点（对显露不清楚者取锁骨中点上方２ｃｍ 手术提供确切的麻醉效果。本科利用臂丛联合颈 浅丛神经阻滞达到了较好的麻醉效果。 １ 临床资料 １．１一般资料选择２００９年１月至１２月在本院 处为穿刺点），常规消毒铺巾，采用静脉输液针作 为穿刺针，当出现突破感时，固定针头，回抽无血 后注入预先配置的利多卡因和罗哌卡因混合液 ２０ｍｌ（在注药过程中需控制注射张力，同时再次回 抽以防针头误人血管），观察５ｒａｉｎ后患者无不适 主诉，再行颈浅丛神经阻滞。颈浅丛神经阻滞取 患侧胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用７号针头为 穿刺针，进入胸锁乳突肌后缘深面注入０．５％罗哌 卡因１０ｍｌ，或进针至皮下后呈扇形将准备好的局 麻药注入皮下和颈阔肌（穿过颈阔肌时可有落空 做锁骨部位手术的患者，共６０例，包括锁骨装、拆 内固定手术。要求：ＡＳＡ Ｉ或ＩＩ级，无外周神经阻 滞禁忌证，年龄１８～６０岁，体重４０～６５ｋｇ。按手 术时间顺序，单数定为臂丛联合颈浅丛神经阻滞 组（１组），３０例；偶数定为臂丛神经阻滞组（２ 组），３０例。两组患者在年龄、体重和手术方式方 面比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２ 麻醉方法 患者人手术室前肌注鲁米那 ０．１ｇ、阿托品０．５ｒａｇ。人手术室后开放静脉通道， 作者单化：３２２３００浙江省转安县人民医院 感），即可阻滞颈浅丛¨ 。注药前应回抽确认穿刺 针不在血管内。２组单纯行臂丛神经阻滞，方法同 Ｉ组，将３０ｍｌ混合液全部注入。两组均于麻醉１５ 浙江临床医学２０１０年ｌ２月第１２卷第ｌ２期 ～２０ｒａｉｎ后开始手术，手术前对麻醉效果进行初步 实践证明，在一定时间内，麻醉效果与麻醉药 评估，对麻醉效果评为良者给予芬太尼５０１ｘｇ、咪唑 安定２～４ｒａｇ，对麻醉效果差者改用全麻。 １．３观察指标麻醉效果评分标准：０分为感觉 完全丧失，１分为感觉部分丧失、痛觉完全丧失，２ 分为感觉正常、痛觉完全丧失，３分为感觉如常、痛 物作用于神经时间有关。Ｆｌｅｉｓｃｈｍａｎｎ等 报道， 在４，ＪＬ腋路臂丛神经阻滞中，０．５％的罗哌卡因完 全阻滞感觉神经纤维的时间为（１２±３）ｍｉｎ。在超 声图像上可以清楚观察到低回声（黑色）显像的神 经束周围有高回声影（白色）的隔膜，此隔膜即为 神经束周围的筋膜或鞘膜，它将神经束分成各室， 觉部分丧失，４分为感觉、痛觉均如常。评分≤２ 分麻醉效果评为优，３分评为良，４分评为差。优 妨碍局麻药的扩散以及局麻药与神经束的直接接 良者视为有效，差者视为无效。同时记录局麻药 中毒、喉返神经阻滞、霍纳综合征和胸闷气急等 情况。 １．４统计学分析计量资料采用（ｘ±Ｓ）表示，组 间比较采用ｘ 检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学 意义。 ２ 结果 ２．１麻醉效果 １组评为优２１例、良９例、差０ 例，总有效率１００％，２组优１４例、良１ １例、差５ 例，总有效率８３．３％，两组间优及总有效率比较差 异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．２副反应 】组无局麻药中毒和胸闷气急情 况，霍纳综合征１例，喉返神经阻滞２例；２组无局 麻药中毒、霍纳综合征和胸闷气急发生，喉返神经 阻滞１例，术后６ｈ随访，患者均恢复正常。两组问 并发症比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 臂丛神经由ｃ ～ 和Ｔ 脊神经前支组成，有 时Ｃ 和Ｔ：脊神经前支的小分支也参与组成，支 配锁骨周围几乎所有的肌肉筋膜，以及部分起源 于锁骨内侧的胸大肌和部分起源于锁骨外侧的 三角肌，在前、中斜角肌间沟处穿出，各分支在此 处相对集中，容易完成神经阻滞。颈丛神经由 ｃ 脊神经前支组成，颈浅丛主要由颈横神经、 锁骨上神经、枕小神经和耳大神经４条分支组 成，从胸锁乳突肌后缘中点处穿出深筋膜，支配 胸骨柄、锁骨内侧端的胸锁乳突肌、锁骨上窝、肩 部和第２肋以上的胸壁皮肤 ，该点即为颈浅丛 神经阻滞的穿刺点。从神经支配来看，在锁骨手 术中，单纯采用某一神经丛阻滞效果不理想，臂 丛联合颈浅丛神经阻滞可以为此类手术提供完 善的麻醉阻滞。 触，从而导致神经阻滞不全和阻滞时效延长 。 成人神经束周围的筋膜和鞘膜远较４，Ｊｂ为厚，麻 醉起效时问势必延长，故选择在注药１５～２０ｒａｉｎ后 开始手术，以避免因作用时间不足导致的麻醉阻 滞欠佳或无效。颈丛神经阻滞可引起交感神经系 统亢进，心血管自主调节紊乱，从而引起收缩压和 心率的变化。鲁卫华等 报道，罗哌卡因对心脏 毒性小，作用时间长，相对于布比卡因对颈丛神经 阻滞引起的交感神经系统亢进、心血管自主神经 功能紊乱的影响小，对心脏高风险患者可能更为 有利。 适当的镇痛可以减轻患者的痛苦，有利于术 后恢复。毛庆祥等 报道，术后手术部位疼痛与 损伤的神经纤维异位放电、脊髓ｃ纤维的活性增 加等因素有关。利多卡因是钠通道特异性阻滞 剂，可以阻滞钠通道抑制损伤的初级感觉神经纤 维的传导和抑制脊髓Ｃ纤维的活性，产生镇痛效 果。本资料显示，臂丛联合颈丛神经阻滞操作简 单，而且安全有效。 参考文献 １王俊科，王多友，王凤学，等译．美国麻省总医院临床麻醉科手册． 第５版．沈阳：辽宁科学技术出版社，１９９９．１４４． ２徐恩多编．局部解剖学．第４版．北京：人民卫生出版社，１９９７．２５ ～４９． ３ Ｆｌｅｉｓｅｈｍａｎｎ Ｅ，Ｍａｒｈｏ￣ｒ Ｐ，Ｇｒｅｈｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｂｒａｅｈｉａｌ ｐｌｅｘｕｓ ａｎａｅｓ— ｔｈｅｓｉａ ｉｎ ｃｈｉｌｄｅｍ：ｌａｔｅｒａｌ ｉｎｆｒａｃｌａｖｉｅｕｌａｒ ＶＳ ａｘｉｌｌａｒｙ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｐａｅｄｉａｔｒ Ａｎａｅｓｔｈ，２００３，１３：１０３～１０８． ４李挺，吴道珠，徐旭仲，等．上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神 经阻滞的效果．中华麻醉学杂志，２００６，２６（２）：１２６—１２９． ５鲁卫华，金孝岖，姚卫东，等．罗哌卡因颈丛神经阻滞对心血管自 主神经功能的影响．临床麻醉学杂志，２００９，２５（２）：１７５～１７６． ６毛庆祥，杨天德．神经病理性疼痛机制研究进展．国际麻醉学与复 苏杂志，２００８，２９（３）：２３２～２３５．