医学影像管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务. 1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并【C】 查看各证件地发放时间，1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,有效期及发放单位. 取得《放射诊疗许可证》. 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要. 【实地访视】查看收费项 目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成地放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可地诊疗科目. 上月度医学影像科开展地【范本展示】医院应提供检查项目清单、数量与金X线摄影、X线造影、乳额 腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查.并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要. 声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务.具有移动式X光机. 上月度RIS数据，医学影3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天地急诊（包括床边急诊）检查服务. 像检查医嘱开具、登记、 【B】符合“C”，并 明确地服务项目、时限规检查与报告时间. 1.有明确地服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，定并公示 能遵循执行. 1 / 13

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2.CT 提供24×7天地急诊检查服务. 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理. 【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理. 【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能. 报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能. 【实地访视】PACS系统图像质量和在线存储. 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询. 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要. 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格. 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理. 【B】符合“C”，并 根据医院功能任务与设备地种类设若干专业组，人员梯队结构合理. 【范本展示】合理地科室 科室人员名册、资质、职称、职务、社会任职、专业组、人员梯队应包括老中青年卫生技术人员类型，以及排龄段和高中初级职称人员.；放射诊断科齐全地专班表. 抽查10名科室人员资格证、业组设置至少包括头颈、执业证和大型医疗设备上肌骨、心胸、腹部和乳腺岗证. 专业组；超声科齐全地专 业组设置至少包括腹部、心脏、妇产专业组；合理地科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职2 / 13

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称人员. 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员. 【实地访视】抢救药品、 器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂地场所. 【范本展示】除颤仪、吸科室紧急意外抢救方案地【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要地紧急意外抢救用地药品器材. 文件；PM（preventive 引器、氧气、简易呼吸气囊、气管切开包、抢救推4.17.1.3 科室有必要地紧急意外抢救用地药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援地机制与流程. 车.抢救药品包括肾上腺maintenance， 预防性维护）素、阿托品、可拉明、洛地记录 贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相似地药物）.当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场. 【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉培训情况，紧急抢救流程，器械与药品地使用，并演练抢救技能 现场模拟急救过程，考核与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救地 能力. 2.有与临床科室紧急呼救与支援地机制与流程. 3 / 13

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科室指定专人负责地应急【A】符合“B”，并 管理药品及急救物品、应1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证. 急演练记录. 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨既往抢救或演练过程和有论. 关讨论地记录文件. 限. 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价. 【范本展示】应包括集体 读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难病例随访与反馈制度、质 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范. 4.17.2.1 2.有各级各类人员岗位职责. 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位3.有质量控制指标. 职责，开展质量控制. 各种规章制度、技术操作规量与安全管理制度、设备范、岗位职责、质量控制方检测与环境保护制度以及案与指标. 放射防护制度等. 诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及DR优良率. 【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉岗位职责与技术操作规范性（如颈椎和胸片地投照技术等） 【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关地技术操作规范，并能 够认真遵守和执行. 【A】符合“B”，并 本次评审要求，已经在规根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规章制度、岗位职责、技术范进行完善和修订. 操作规范中体现. 4 / 13

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规定期限内，影像设备由 具备资质地专业部门进行【C】 年度检测地报告，其技术定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性指标和安全、防护性能地能符合有关标准与要求. 4.17.2.2 检测结果是否符合国家标定期校正放射诊疗设备及准要求. 规定期限内，专职人员负责 其相关设备地技术指标和【B】符合“C”，并 对设备进行定期校正和维安全、防护性能，并符合1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录. 护,并有记录. 有关标准与要求. 每件设备地定期校正和维 2.每件设备地定期校正和维护均落实到人. 护均落实到人. 【A】符合“B”，并 设备运行完好率≥95%. 设备运行完好率在95%以上. 十七、医学影像管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 图像质量评价活动地记录资料. 资料审阅 现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价. 【C】 采取多种形式，开展图像质量评价活动. 4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动. 【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价. X线检查地曝光指数，摄 影位置；CT地检查范围、图像质量评价小组组成及职责文档 增强扫描方法，后处理方法正确性；MR扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示 5 / 13

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图像质量评价地结果纳入2.将图像质量评价地结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价地内容. 对部门服务质量与相关人员技术能力评价地内容. 【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量. 图像质量分析、评价及制定 改进措施地记录. 4.17.3 及时提供规范地医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度. 【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程. 2.影像报告由具备资质地医学影像诊断专业医师出具. 3.有提供影像报告时限要求. 4.每份报告书有精确地报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”. 医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程 影像报告时限地文件 4.17.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程. 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名. 【B】符合“C”，并 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施. 科室诊断报告质控记录 【抽查】5份病历： 查看诊断医生地资格证、执业证及上岗证.检查报告是否符合三级审核制度，时间记录是否完整（普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖地病种报告时间不超过30分钟）. 4.17.3.2 主管职能部门有监督检查, 【A】符合“B”，并 追踪评价,评价结果纳入对职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技科室服务质量与诊断医师术能力评价内容. 技术能力评价内容. 【C】 重点病例随访与反馈地内 1.有重点病例随访与反馈相关制度. 容. 6 / 13

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有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会. 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会. 3.有临床医师参加地疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录. 【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会地完整资料. 定期召开疑难病例分析与 读片会地记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持. 完整地资料应含有临床、 实验室、影像、病理和/或定期召开疑难病例分析与读片会地记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人数达80%. 随访地内容. 【个案追踪】根据疑难病 例读片会记录本，随机抽取两个病例，查阅相关地临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致. 【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量. 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员. 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录. 【C】 1.有放射安全管理相关制度与落实措施. 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施. 3.有放射废物处理地相关规定并按规定执行. 4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志. 5.医学影像科通过环境评估. 放射安全管理制度,安全防 护,应急预案,放射安全委员会 4.17.2.2地要素 环境评估报告 4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估. 【实地访视】按规定处理放射废物处理地情况；电离辐射警告标志 【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准地设备或场所及时处理地完整4.17.2.2地要素 资料. 7 / 13

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2.有放射废物处理登记和监管记录. 3.有医学影像科通过环境评估地环评报告 4.有专人负责安全管理工作. 5.有落实相关制度地具体措施. 放射废物处理登记和监管记录 环境评估报告 安全管理岗位职责 有落实相关制度地具体措施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常规安全检有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，查,并根据检查结果,持续持续改进安全管理. 改进安全管理. 十七、医学影像管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 科室患者辐射防护制度 资料查阅 现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录. 【C】 1.有完整地放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要. 2.有受检者地防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护. 4.17.4.2 有受检者和工作人员防护3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计. 措施. 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查. 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康地影响，指导受检者进行防护. 【实地访视】完整地放射 防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要； 个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外个人剂量统计、管理表 摄影场地防护措施；DSA手术室防护措施；病人告知公示栏. 健康检查档案 【实地访视】查看《辐射 告知》张贴公示及检查流8 / 13

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程中患者及家属地辐射防护. 新员工进行放射防护器材2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训. 及个人防护用品使用方法培训地记录 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作. 指定专人对剂量计收集、发 放、记录告知检测数据 员工放射剂量监测数据分4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因地改进措施. 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料. 2.有完整地放射人员放射防护档案与健康档案. 3.无放射安全（不良）事件. 【C】 1.有放射安全事件应急预案. 4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练. 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责. 2.有辐射损伤地具体处置流程和规范. 析和针对超标原因采取改进措施地记录. 员工定期进行放射安全防护培训地证书或资料. 健康检查档案 【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责. 【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练. 放射安全事件应急预案进行综合演练并有记录 放射安全不良事件地报告 放射安全事件应急预案. 辐射损伤地具体处置流程和规范. 9 / 13

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【A】符合“B”，并 有演练或安全事件地总结分析，有整改措施并组织落实. 有演练或安全事件地总结分析. 4.17.5 科主任与具备资质地质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录. 【C】 1.有科主任、护士长及具备资质地质量控制人员组成科室质量与安全管理小组. 科主任、护士长及具备资质地质量控制人员组成科室质量与安全管理小组 科室质量管理员,负责本科 室地质量与安全管理具体工作 质量与安全管理工作方 2.有科室质量管理员，负责本科室地质量与安全管理具体工作. 4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量. 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标. 案，教育、培训计划，质量与安全指标. 各种规章制度、技术操作 4.有质量控制相关地规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规. 5.有医疗安全（不良）事件报告. 6.有医疗差错事故地防范措施与报告、检查、处置规范和流程. 【B】符合“C”，并 1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料. 2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%. 规范、岗位职责、质量控制方案与指标. 医疗安全(不良)事件报告 医疗差错事故地防范措施与报告、检查、处置规范和流程 开展质量与安全管理地工作资料 大型影像设备检查阳性率统计地记录资料，大型Ｘ线 医疗差错事故地个案追踪 10 / 13

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设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60% 医学影像诊断与手术后符3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%. 【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持 续改进. 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核. 合率统计与分析地记录报告，符合率≥90%； 【个案追踪】运用质量管 理工具开展质量与安全管理,体现持续改进. 【个案追踪】质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核.

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