医疗机构校验申请介绍模板(个体诊所)之欧阳治创编

时间2021.03.10 创作：欧阳治 医疗机构校验申请书（个体诊所）

申请单位 （章） 法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申 请 日 期 年 月 日

包头市卫生局制

表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治

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主管单位名称 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 法 定 代 表 人 占地面积 电话 传真 主 姓名 性别□男□女 要 出生年月 专业 负 职务 职称 责 最高学历 人 建筑面积 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 诊疗科目： 床位数 主要设备： 牙科诊椅数 常用药品： 固定资金 万元 流动资金 万元 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治

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人员情况（姓名、执业范围、职称等） 备注: 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请 校验 提交 的文 件、 证件 年 月 日 （章） 上级主管 部门（旗县区卫生局） 意 见 欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治

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年 月 日 市卫生局意见 核准校验事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人： 主要负责人： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治

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服务对象： 占地面积： m2 诊疗科目： 服务方式： 建筑面积： m2 床位数： 其他项目： 牙椅数： 校准药品种类： 时间2021.03.10 创作：欧阳治 欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治

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