本人以自己所有的位于的房地产(房产证号:土地证号:供抵押担保。因不能提供户籍所在地民政部门出具的婚姻状况证明，现声明:
从 年 月 日至 年 月 日婚姻状况为未婚。
作为本项房地产法律关系的当事人，我明确知晓国家法律政策规定，申请房地产登记，必须陈述真实、合法、有效的情况，必须提交真实、合法、有效的证明材料。
我保证，我向房地产登记机构陈述的有关情况和提交的全部证明材料真实、合法、有效;如因我陈述错误、虚假情况，提交错误、虚假证明材料等原因，导致房地产登记机构登记失误，造成损失的，由我对全部损失承担责任。
具结保证人(抵押人):
身份证号:
年 月 日
上述签章确系具结保证人亲自签具。
见证单位(签章): 见证人:
年 月 日
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