_____学校：
贵校学生_____其家长属本地居民，其家庭情况基本如下：
一、家庭人口__人，家庭年收入约____元;
二、主要收入来源：___________________________________________(填写)
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大
□其他____________(填写)确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇或街道
或家庭联系人所在单位民政部门
居盖公章
年 月 日
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