致中石化武汉石油分公司：
与贵公司有良好的'合作关系，为便捷办理充值业务，特委托__________为合法代理人，授权其代表__________全权办理在贵公司的充值业务等相关事宜。
该办理人的授权范围为：代表本单位(本人)与贵公司进行充值款结算，以及充值单据和发票领取。加油卡业务类型：开户、增办副卡、坏卡处理、挂失、密码重置、修改卡内信息、特殊退款和清户、查询或打印加油卡信息。
结算方式为转账√、现金□或银联POS□。该办理人在授权范围内的一切行为均代表本单位(本人)，并由此产生的经济纠纷和法律责任由本单位(本人)承担。
授权期限_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
如有变动，本单位(本人)将以书面形式通知贵公司，如果本单位(本人)未及时通知贵公司，由此所造成的一切经济纠纷和法律责任由本单位(本人)承担。被委托人资料如下：
姓名(本人签名)：__________
身份证号：__________
指定唯一银行卡号：__________
IC卡单位：__________卡号：__________
财务专用章：__________委托单位(公章)：__________
个人签名及手印：__________法定代表人(负责人)签字：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
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