委托人(本案被告人)：____，男，____年_月__日生，家住_________。公民身份证号码：_________。电话：_________
受委托人：___，男，____年__月__日生。工作单位：_____________。职务：___。住址：________。电话：_________
现委托受委托人在___与被告人___在______合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。诉讼代理人__的代理权限为：全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)委托人：(签名)
_____年___月___日
受委托人身份证复印件：________________
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