反诉人(原审被告)：___________，身份证号等相关信息___________。
被反诉人(原审原告)：___________，身份证号等相关信息___________。
反诉请求：
1、判令被反诉人___________
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
___________
综上所述，反述人认为___________，为保护公民的___________合法权益不受侵犯，特提起反诉，请法院判如所请，
此致
___________法院
反诉人：___________
___________年___________月___________日